肠造口患者出院准备度现状调查问卷
尊敬的患者:您好!我们正在开展一项肠造口患者出院准备度现状及影响因素的调查研究。本次问卷采用匿名形式,所有收集到的资料仅用于毕业论文学术研究,严格保密个人信息。问卷填写大约需要10分钟,您可以自愿参加,随时终止填写。如您同意参与本次调查,请进入问卷进行填写。
第一部分:一般资料调查问卷
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您的性别是?
男
女
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请填写您的年龄(周岁)
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您的文化程度是?
小学及以下
初中
高中或专科
本科及以上
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您的工作状态是?
在职
退(离)休
无业
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您的婚姻状况是?
已婚
未婚
离异
丧偶
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您的居住方式是?
独居
与家人同住
与其他人同住
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您的家庭人均年收入情况是?
<5 万元
5~15 万元
>15 万元
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您的医疗费用付费方式是?
自费
职工医疗保险
居民医疗保险
商业保险
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日常主要照顾者与您的关系是?
配偶
子女
其他亲属
外请陪护
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请填写您本次的住院天数
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您的该疾病症状发作情况是?
初发
反复发作
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您因为该疾病住院的次数是?
首次
2 次
≥3 次
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您合并其他确诊疾病的种类是?
没有其他确诊疾病
1~2 种
≥3 种
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您获得医疗资源的方便程度是?
不方便
一般
方便
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住院期间,主管医生的指导频率(1周为1个统计单位)是?
3~4 次
5~6 次
≥7 次
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住院期间,责任护士及专科护士对造口进行护理指导的频率(1周为1个统计单位)是?
1~2 次
3~4 次
≥5 次
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您的造口类型是?
结肠造口
回肠造口
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您的造口性质是?
永久性造口
临时性造口
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