韩波事故信息调查问卷（交通事故·工伤+人损）

本问卷为韩波（上班送货途中发生交通事故，伤残九级）事故信息调查，由其本人或家属填写。以下信息已由律师填写：受害人＝韩波、事故发生原因＝交通事故（上班送货途中）、事故结果＝伤残、主张路径＝工伤+人损同时主张。如上述信息有误请联系李波律师（15972259116）更正；其余题目请逐项据实填写。亲属情况务必填写清楚（涉及被扶养人生活费计算）。
* 【交通事故】是否为上下班途中
* 事故发生时间（如2026年8月20日14时许）
* 事故发生地点（如襄阳市樊城区XX路XX路段）
* 事故简要经过、受伤情况简述（请写明送货任务、我方车辆情况、对方车辆信息、交警处理及事故责任认定情况）
* 【治疗情况】是否住院抢救
* 【治疗情况】是否有门诊治疗
* 【治疗情况】是否有药店购药
* 【治疗情况】医疗费总计（元）
* 【治疗情况】医疗费垫付人姓名、金额
* 【治疗情况】是否配置辅助器具
* 辅助器具名称（如配置了请填写）
* 【单位情况】工作单位名称
* 【单位情况】有没有签订劳动合同
* 【单位情况】工资约定（月薪/日薪/计件，金额）
* 【单位情况】入职时间（何年何月到该单位工作）
* 【单位情况】工资发放方式（可多选）
最少选择 1 项
现金
银行转账
微信
支付宝
其他
* 【单位情况】单位联系人姓名、电话
* 【护理情况】是否有专业护工
* 【护理情况】其他护理人员是否有固定工作
* 【亲属情况】配偶：姓名、年龄、是否在世、有无劳动能力（无劳动能力请写明原因）
* 【亲属情况】子女：姓名、年龄、是否在世、有无劳动能力（无劳动能力请写明原因）、有无出生证、是否与韩波同一户口本
* 【亲属情况】需要承担子女抚养义务的另一方：姓名、年龄、有无劳动能力、是否在世（若为伤者配偶填配偶）
* 【亲属情况】父亲：姓名、年龄、是否在世、有无劳动能力（无劳动能力请写明原因）
* 【亲属情况】父亲其他子女：姓名、是否在世、年龄、有无劳动能力
* 【亲属情况】母亲：姓名、年龄、是否在世、有无劳动能力（无劳动能力请写明原因）
* 【亲属情况】母亲其他子女：姓名、是否在世、年龄、有无劳动能力（若与父亲相同填写同父亲）
* 【亲属情况】其他需要抚养的人：姓名、年龄、原因（没有填无）
* 【财产损失】财产损失（元）（物品名称+金额，如：电动车3000元、手机1800元；没有填无）