综合症状评估调查问卷(VAS/THI/HAD/PSQI)
您好!本问卷用于了解您的症状相关情况,所有数据仅用于医学评估或科研用途,将严格保密。请根据您的真实情况填写,每个模块将单独计分,感谢您的配合!
*
【VAS症状评分】请根据您当前最困扰的症状(如疼痛、耳鸣程度等)进行评分,0分代表完全无症状,10分代表症状严重到无法忍受,分值越高症状越重
1
2
3
4
5
*
【耳鸣致残量表(THI)】耳鸣是否会让你注意力难以集中?
是
否
有时
查看答案
*
【耳鸣致残量表(THI)】耳鸣是否会让你感到沮丧?
是
否
有时
查看答案
*
【耳鸣致残量表(THI)】耳鸣是否影响了你的工作、家庭或社交生活?
是
否
有时
查看答案
*
【医院焦虑抑郁量表(HAD)-焦虑维度】过去一个月内,你是否经常感到紧张或着急?
几乎没有
有时
大部分时间
几乎所有时间
查看答案
*
【医院焦虑抑郁量表(HAD)-焦虑维度】过去一个月内,你是否会因为担心的事情而失眠?
几乎没有
有时
大部分时间
几乎所有时间
查看答案
*
【医院焦虑抑郁量表(HAD)-抑郁维度】过去一个月内,你是否对平时喜欢的事情提不起兴趣?
几乎没有
有时
大部分时间
几乎所有时间
查看答案
*
【医院焦虑抑郁量表(HAD)-抑郁维度】过去一个月内,你是否经常感到情绪低落、开心不起来?
几乎没有
有时
大部分时间
几乎所有时间
查看答案
*
【匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)】近1个月,你通常每晚入睡需要多长时间?
≤15分钟
16-30分钟
31-60分钟
>60分钟
查看答案
*
【匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)】近1个月,你通常每晚实际睡眠时间有多久?
>7小时
6-7小时
5-6小时
<5小时
查看答案
*
【匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)】近1个月,你是否因为起夜、做梦、噪音等原因夜间醒来超过2次?
每周少于1次
每周1-2次
每周3-4次
每周5次及以上
查看答案
*
【匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)】近1个月,你整体觉得自己的睡眠质量如何?
很好
较好
较差
很差
查看答案
*
如果有其他需要说明的症状或情况,请在此补充
投票
投票