KOLA研究线上自筛问卷

* 您好！湘雅二医院代谢内分泌科周智广教授团队正在开展一项成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）临床研究，计划纳入84例患者、干预52周。本问卷用于初步了解您是否可能适合参加，预计约3分钟，填写完全自愿。问卷仅对可能符合或需进一步核实的填写者收集称呼、电话及方便联系时间，不收集身份证号和住址。填写不代表已入组，最终资格由研究医生核定。您是否同意为本研究初筛提供上述健康信息？
* 您的性别
* 您的年龄
* 您第一次被诊断糖尿病是哪一年？（请填写4位数字年份，如记不清请填写“记不清”）
* 第一次诊断糖尿病时，您大约多大年纪？
* 医生告诉您的是哪种糖尿病？
* 您有没有查过“糖尿病抗体”？（化验单上可能写GAD抗体、GADA、谷氨酸脱羧酶抗体、IA-2A、ZnT8A）
* 确诊糖尿病后，您是什么时候开始使用胰岛素的？
* 最近8周，您有没有用过下面这些药？（可多选，不确定时可查看药盒或处方）
名字带“列汀”的药，如西格列汀、沙格列汀、利格列汀、维格列汀
肠促胰素类降糖或减重药（GLP-1类，如利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽等，含口服或注射剂型）
名字带“格列酮”的药，如吡格列酮、罗格列酮
以上都没有
不清楚
* （仅女性回答）您目前是否怀孕、正在哺乳，或计划在研究期间（52周，约一年）怀孕？
* （男女均回答）您是否计划在研究期间（52周，约一年）备孕？
* 您是否有以下情况？（可多选，不清楚的请在电话联系时说明）
胰腺炎，或做过胰腺手术
恶性肿瘤（癌症）
心力衰竭
曾被医生诊断为精神类疾病（无论目前是否服药）
有酒精或违禁药物依赖史
严重肝病、肾病或其他严重疾病
高钙血症（血钙高于正常范围）
对考格列汀或维生素D3过敏
过去6个月曾连续超过7天口服或静脉使用糖皮质激素
以上都没有
* 研究干预52周（约一年），期间需要按安排到湘雅二医院（长沙）随访，并完成相应检查。您是否愿意并能够配合？
* 参加研究的人会像抽签一样随机分到两组之一，一组在基础治疗上加用考格列汀和维生素D3，另一组只加用维生素D3。参加研究不代表一定会使用考格列汀，分组不能自行选择。您是否愿意了解并考虑接受随机分组？
* 您的称呼（仅用于本研究工作人员电话联系，无需全名）
* 您的手机号码
* 方便接电话的时间
* 您是否同意曹楚晴、林潇玢等获授权的研究人员使用上述联系方式与您沟通本研究招募事宜？