高血压患者一般情况调查表
您好！本次调查主要是了解一下您对高血压知识的知晓情况,您的生活方式与高血压病人的联系,以及在现实生活中您如何防治高血压疾病。这些问题对您良好控制血压非常重要。我们将对您的所有资料保密,并为您提供咨询,协助高血压疾病的防治。请您如实填写谢谢您的合作！
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1.
基本信息
姓名
性别
年龄
血压值
填报时间
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2.
民族
汉族
少数民族
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3.
职业或退休前的职业
工人
农民
干部
教师
家庭妇女
其他
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4.
文化程度
小学及以下
中学
大专或本科
本科以上
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5.
经济来源
在职
退休金
亲属提供
其他，请注明
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6.
婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离婚
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7.
同住亲友
家人
保姆
独居
室友
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8.
家庭人均月收入
<500元/月
500-1000元/月
1000-2000元/月
>2000元/月
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9.
您的医疗费用的支付方式
劳保
医疗保险
自费
其他
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10.
您确诊高血压有多少年
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11.
您家里是否备有血压计
是
否
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