小学生特异体质排查问卷

您好！为了更好地保障孩子在校期间的健康与安全，我们需要了解孩子是否存在特异体质情况。请您如实填写以下信息，感谢您的配合与支持！
*1. 孩子姓名
*2. 所在年级
*3. 所在班级
*4. 孩子是否存在特异体质或慢性疾病？
*5. 若存在，请选择具体类型（可多选）
食物过敏（如牛奶、鸡蛋、海鲜等）
药物过敏（如青霉素、头孢等）
哮喘
癫痫
心脏病
低血糖
其他（请在问题6说明）
若不存在选择此项，后续填写无，但联系人姓名和电话需要如实填写。
*6. 其他特异体质或慢性疾病的具体描述
*7. 孩子过敏的具体物品/食物/药物
*8. 孩子是否需要日常服用药物或特殊护理？
*9. 若需要，请说明药物名称及服用方式/护理要求
*10. 联系人姓名
*11. 联系电话（请填写手机号码）
*12. 家长签字确认信息真实有效
点击开始签名