眼病筛查卫生经济学与公众眼科认知综合调查问卷
您好！感谢您抽出宝贵时间参与本次调查。本次问卷旨在同时了解不同眼病筛查方式的成本、效果、患者体验，以及公众对常见致盲性眼病的认知水平，为优化眼病防治服务、制定相关卫生政策提供科学数据支持。问卷采用匿名方式填写，我们将严格保密您的所有个人信息，预计填写用时25-30分钟，感谢您的支持与配合！
调查单位：________ 调查员：________ 调查日期：______年______月______日
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1.
您的性别：
男
女
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2.
您的年龄：
18-29岁
30-44岁
45-59岁
60-74岁
75岁及以上
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3.
您的婚姻状况：
未婚
已婚
离异/分居
丧偶
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4.
您的最高学历：
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科及以上
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5.
您目前的职业状况：
在职工作（含企事业单位职员、医务人员、工人等）
务农/农民
学生
退休/离退休人员
无业/下岗
其他________
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6.
您家庭的人均月收入约为：
3000元以下
3000-5000元
5001-8000元
8000元以上
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7.
您参加的基本医疗保险类型：
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业保险
无医保
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8.
您目前的居住地类型：
城市社区
乡镇
农村
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9.
您与最近医院的距离：
1公里以内
1-3公里
3-5公里
5公里以上
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10.
您是否被医生诊断过以下慢性疾病？
无
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
慢性肾病
高血脂
其他________
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11.
您的家庭成员中是否有人患有眼科疾病？
无
白内障
青光眼
糖尿病视网膜病变
黄斑变性
其他________
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12.
若您患有糖尿病，您的糖尿病病程约为：（无糖尿病可直接选择“无糖尿病”）
无糖尿病
1年以内
1-5年
5-10年
10-15年
15年以上
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13.
您目前是否正在服用降糖药物或注射胰岛素？
是
否
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14.
您是否听说过“白内障”？
听说过
没听说过
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15.
您是否听说过“青光眼”？
听说过
没听说过
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16.
您是否听说过“糖尿病视网膜病变（糖网病）”？
听说过
没听说过
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17.
您是否听说过“黄斑变性/年龄相关性黄斑变性”？
听说过
没听说过
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18.
您是否听说过“翼状胬肉”？
听说过
没听说过
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19.
您是否听说过“近视/屈光不正”？
听说过
没听说过
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20.
您是否知道“糖尿病可以导致眼部并发症（眼病）”？
知道
不知道
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21.
您是否知道“高血压可以导致眼部并发症（眼病）”？
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22.
白内障是晶状体混浊导致视力下降的疾病。
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23.
白内障多见于老年人，是老年人群视力下降的主要原因之一。
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24.
白内障可以通过手术治愈，恢复视力。
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25.
阳光暴晒、吸烟、糖尿病是白内障的危险因素。
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26.
青光眼是由于眼压升高（或其他原因）损伤视神经导致的疾病，可致永久性视力丧失（失明）。
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27.
青光眼早期通常没有明显症状，许多患者在视力严重受损前未被发现。
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28.
青光眼造成的视神经损伤是不可逆的，但早期治疗可以延缓疾病进展、防止进一步视力丧失。
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29.
青光眼有家族遗传倾向，有青光眼家族史者患病风险增加，应定期检查。
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30.
糖尿病视网膜病变是糖尿病常见的眼部并发症，可导致失明。
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31.
糖尿病视网膜病变早期可能没有任何症状，需要通过眼底检查才能发现。
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32.
糖尿病患者应每年至少进行一次眼底检查，以早期发现糖尿病视网膜病变。
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33.
严格控制血糖、血压、血脂可以延缓糖尿病视网膜病变的发生和进展。
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34.
年龄相关性黄斑变性（AMD）是中老年人常见的致盲眼病，累及视网膜黄斑区。
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35.
AMD 早期症状包括中心视力下降、视物变形（看直线变弯曲）。
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36.
吸烟是 AMD 的重要危险因素。
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37.
即使眼睛没有不适症状，40岁以上人群也应定期进行眼科检查。
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38.
长时间近距离用眼、户外活动不足是儿童青少年近视发生发展的重要危险因素。
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39.
视力下降不等于近视，也可能是其他眼病的信号，应及时就医检查。
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40.
您过去3年内是否做过眼病筛查？
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41.
您过去1年内是否做过眼科检查？
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42.
您最近一次眼科检查距现在多长时间？
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43.
如果您是糖尿病患者，您是否定期进行眼底检查？（非糖尿病患者可选择“非糖尿病患者”）
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44.
您最近一次眼病筛查采用的是哪种方式？（未做过筛查可选择“未做过筛查”）
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45.
您进行眼病筛查的频率是：
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46.
您通常在哪些机构接受眼病筛查？（可多选，未做过可直接选“未做过筛查”）
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47.
您每次眼病筛查大约需要花费多长时间（含等待）？（未做过可选择“未做过筛查”）
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48.
您最近6个月内是否出现过以下眼部症状？（可多选）
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49.
您目前的双眼视力状况如何？
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50.
过去12个月中，您因眼病就诊的次数约为：
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51.
过去12个月中，您因眼病产生的直接医疗费用合计约为：
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52.
上述费用中，检查费（如眼底照相、OCT、视野检查等）约占：
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53.
过去12个月中，您因眼病用药的费用合计约为：
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54.
过去12个月中，您是否接受过眼病相关的手术或激光治疗？
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55.
若您接受过眼病相关手术/激光治疗，总费用约为：（未接受过可选择“未接受相关治疗”）
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56.
过去12个月中，您因眼病就医产生的交通费用合计约为：
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57.
过去12个月中，您因眼病就医误工/陪护损失约为：（误工损失可按当地日均工资×误工天数估算）
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58.
过去1个月中，您的视力问题是否影响日常活动（如阅读、看电视、辨认人脸）？
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59.
过去1个月中，您的视力问题是否影响您外出活动或旅行？
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60.
过去1个月中，您是否因为视力问题感到焦虑或担忧？
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61.
过去1个月中，您的整体健康状况如何？
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62.
如果让您用一个数字评价您目前的生活质量（0=最差的生活质量，100=最好的生活质量），您会打几分？请填写0-100的整数：
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63.
过去1个月中，您因视力问题需要他人帮助的次数约为：
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64.
您认为定期进行眼科检查重要吗？
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65.
如果您的视力出现下降，您会怎么办？
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66.
您是否愿意参加眼病防治相关的健康宣教活动？
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67.
您是否愿意让家人（尤其老年人）定期进行眼科检查？
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68.
您对最近一次眼病筛查的整体满意度如何？（未做过筛查可选择“未做过筛查”）
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69.
您对所接受的筛查方式（AI筛查/传统筛查）的准确性有信心吗？（未做过筛查可选择“未做过筛查”）
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70.
您认为筛查过程中最让您满意的是：（可多选，未做过筛查可选择“未做过筛查”）
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71.
您认为筛查过程中最需要改进的是：（可多选）
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72.
如果社区推广AI智能眼病筛查，您的意愿是：
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73.
您更倾向于哪种眼病筛查方式？
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74.
您主要通过什么途径获得眼病相关知识？（可多选）
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75.
您认为阻碍您进行眼科检查的主要原因是什么？（可多选）
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76.
您是否愿意获得更多关于眼病防治的知识？
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77.
您希望以什么方式获得眼病防治知识？（可多选）
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78.
您对AI人工智能辅助眼病筛查有什么看法或建议？
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79.
您希望社区或医院在眼病筛查服务方面做哪些改进？
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80.
您对眼病防治健康教育有什么其他建议？
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