青少年心理研究调查问卷
亲爱的同学您好 这是一份仅用于学术研究的调查问卷，填写这份调查问卷与你的任何学业成绩没有关联。问卷采取匿名形式，不会泄露您的任何个人隐私。调查问卷总共分为两部分填写耗时约为5分钟，希望您如实填写信息。非常感谢您的合作。
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1.
您的性别是_________？
男
女
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2.
您的在读阶段__________？
小学
初中
高中
大学
专职类院校
其他
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3.
您什么时候开始吸烟？
不吸烟
小学
初中
高中
大学
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4.
1.
您的家里有多少人吸烟？
无
1~2个
2个以上
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5.
您知道您身边朋友有多少人吸烟？
无
1~5个
6~10个
10个以上
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6.
您为什么要吸烟或者您觉得周围人吸烟的原因是？(多选)
很好奇
觉得很酷，显示自己成熟
交际需要，朋友会递烟不好拒绝
生活压力大，受到挫折时用来解闷提神
模仿他人，如父母，老师，明星等
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7.
您对吸烟者的态度是？
很讨厌
很崇拜，觉得很有型
没什么感觉
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8.
您是否在意吸烟对身体的危害？
在意，所以不吸烟
在意，想戒烟
在意，但仍不想戒烟
不在意
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9.
吸烟者怎样的吸烟频率是您可以接受的
不吸烟
很少吸烟
偶尔吸烟
经常吸烟
每天吸烟
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10.
您尝试过戒烟吗？
不吸烟
没尝试过
尝试了1~2次
尝试过3次以上
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11.
您觉得怎样可以帮助自己或他人戒烟？(多选)
丢掉所有与香烟有关的东西
找朋友、家人、同学监督
当想吸烟时食用其他东西代替，如牛肉干、口香糖等
多找些事情做，保持积极心态，转移注意力
要坚持，坚定戒烟决心不动摇
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青少年生活事件量表（ASLEC）
指导语：该量表由27个题目组成，每个题目都简单地陈述了一个生活事件，请仔细阅读每个题目，并思考在过去12个月内，您或您的家庭是否发生过下列事件？（如果该事件未发生，请选A；如果该事件发生过，但没有造成影响，请选B；若造成了轻度影响，请选C；若造成了中度影响，请选D；若造成了重度影响，请选E；若造成了极重的影响，请选F。）
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12.
1、被人误会或错怪
A
B
C
D
E
F
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13.
2、受人歧视冷遇
A
B
C
D
E
F
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14.
3、考试失败或成绩不理想
A
B
C
D
E
F
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15.
4、与同学或好友发生纠纷
A
B
C
D
E
F
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16.
5、生活规律（饮食、休息）等明显变化
A
B
C
D
E
F
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17.
6、不喜欢上学
A
B
C
D
E
F
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18.
7、恋爱不顺利或失恋
A
B
C
D
E
F
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19.
8、长期远离家人不能团聚
A
B
C
D
E
F
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20.
9、学习负担重
A
B
C
D
E
F
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21.
10、与老师关系紧张
A
B
C
D
E
F
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22.
11、本人患急重病
A
B
C
D
E
F
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23.
12、亲友患急重病
A
B
C
D
E
F
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24.
13、亲友死亡
A
B
C
D
E
F
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25.
14、被盗或丢失东西
A
B
C
D
E
F
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26.
15、当众丢面子
A
B
C
D
E
F
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27.
16、家庭经济困难
A
B
C
D
E
F
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28.
17、家庭内部有矛盾
A
B
C
D
E
F
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29.
18、预期的评选（三好学生）落空
A
B
C
D
E
F
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30.
19、受批评或处分
A
B
C
D
E
F
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31.
20、转学或休学
A
B
C
D
E
F
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32.
21、被罚款
A
B
C
D
E
F
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33.
22、升学压力
A
B
C
D
E
F
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34.
23、与人打架
A
B
C
D
E
F
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35.
24、遭父母打骂
A
B
C
D
E
F
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36.
25、家庭给你施加学习压力
A
B
C
D
E
F
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37.
26、意外惊吓，事故
A
B
C
D
E
F
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38.
27、其它的挫折事件
A
B
C
D
E
F
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自尊量表(SES)
指导语:这个量表是用来了解您是怎样看待自己的。请仔细阅读下面的句子，选择最符合您情况的选项。请注意，这里要回答的是您实际上认为您自己怎样，而不是回答您认为您应该怎样。答案无正确与错误或好与坏之分，请按照您的真实情况来描述您自己。您的回答绝对不会向外泄漏，因此您完全不必要有这方面的顾虑。请您注意要保证每个问题都做了回答，且只选一个答案。谢谢您的合作!
A：非常符合 B：符合 C：不符合 D：很不符合
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39.
1、我感到自己是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上。
A
B
C
D
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40.
2、我感到自己有许多好的品质。
A
B
C
D
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41.
3、归根到底，我倾向于认为自己是一个失败者。
A
B
C
D
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42.
4、我能像大多数人一样把事情做好。
A
B
C
D
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43.
5、我感到自己值得骄傲的地方不多。
A
B
C
D
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44.
6、我对自己持肯定态度。
A
B
C
D
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45.
7、总的来说，我对自己是满意的。
A
B
C
D
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46.
8、我希望我能为自己赢得更多尊重。
A
B
C
D
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47.
9、我确实是时常感到自己毫无用处。
A
B
C
D
查看答案
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48.
10、我时常认为自己一无是处。
A
B
C
D
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