病人治疗/检查前健康评估问卷《彭鑫锐制作》
您好，为了充分评估您的健康状况，保障本次治疗或检查的安全性，请您如实填写以下信息，所有内容我们将严格保密。
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1.
您的姓名
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2.
您的年龄
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3.
您的性别
男
女
其他
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4.
您的联系电话
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5.
您的出生日期
请选择
请选择
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6.
您是否有药物过敏史
是
否
不清楚
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7.
若您有药物过敏史，请填写具体过敏药物名称
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8.
您是否患有以下慢性疾病
高血压
糖尿病
心脏病
呼吸系统疾病
肝肾疾病
免疫系统疾病
无以上疾病
其他
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9.
若您患有其他慢性疾病，请简要说明
*
10.
近一周内您是否有发热、咳嗽、腹泻等急性不适症状
是
否
查看答案
*
11.
若您近期有急性不适症状，请简要描述症状情况
*
12.
您目前正在长期服用的药物有哪些（若无则填“无”）
*
13.
您近期是否有过手术史
是
否
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*
14.
若您有手术史，请填写手术名称及大致时间
*
15.
女性是否处于妊娠期/哺乳期
是
否
不符合性别条件
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16.
其他您认为需要告知医护人员的健康相关情况
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