宁夏回族自治区医疗机构终末病案质量评分标准（2023版）

主要诊断及编码选择错误

其他诊断漏填

新生儿入院体重漏填

新生儿出生体重漏填

入院途径

入院病情

损伤中毒外部原因

病理诊断及编码

主要手术及操作编码选择错误

手术操作漏填

是否有31天内再住院计划

离院方式

其他项目

出生地未具体到县市

婚姻填写错误

联系人姓名未书写

住址不具体，农村应记录到村，城镇应记录到街道门牌

入院记录入院时间与记录时间小于15

分钟，与实际问诊及全面查体有矛盾

主诉超过20个字，未能导出第一诊断

主诉与现病史时间不一致

其他

主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述不清楚

伴随病情、症状与体征描述不清楚

缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征

疾病发展情况或入院前诊治经过及效果未描述

缺一般情况描述(饮食、睡眠、大小便、精神状况等)

经本院“急诊”入院，缺急诊诊疗重要

内容或描述不正确

非标准化书写(请备注具体错误)

既往重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的疾病史未 描述

既往史高血压病未描述最高血压数值，影响诊断分级

既往糖尿病未分型

既往疾病长期用药未描述具体用法用量

既往手术史未描述手术机构或手术日期(不详的可写“具体不详”)

输血史未描述输血时间、输血品种和输血量

药物过敏史未描述过敏症状

疑诊或确诊新冠患者需描述新冠流行病学史

非标准化书写(请备注具体错误)

个人史一个人史描述有遗漏或缺陷

非标准化书写(请备注具体错误)

婚育史描述不清楚(已婚已育/未婚未育),结婚年龄、配偶子女健康状况未描述

非标准化书写(请备注具体错误)

月经史描述缺陷(应用月经公式表示，绝经患者不能仅 写“已绝经”)

男性患者误选女性月经史模板

遗传疾病者，未描述三代家庭成员情况

家族中有死亡者，死因未描述

未记录父母情况

非标准化书写(请备注具体原因)

体格检查有漏项

选项2体格检查描述“无手术瘢痕”,与既往手术史相矛盾

体格检查与专科查体描述不一致

体格检查与现病史描述前后矛盾

体格检查生命体征数值与查体数值不一致

非标准化书写(请备注具体错误内容)

辅助检查一辅助检查未记录或记录有缺陷

辅助检查未记录检查机构、检查时间

非标准化书写(请备注具体错误)

初步诊断有缺陷，如初步诊断为多项时，应主次分明，对待查病例至少有一个可能的疾病诊断

初步诊断格式错误，应纵行排列

非标准化书写(请备注具体错误)

未在三日明确诊断

未及时补充诊断

出院或死亡患者未做诊断梳理

诊断格式错误，应纵行排列

非标准化书写(请备注具体错误)

首次病程病历特点复制现病史、既往史、体格及辅助检查，未归纳提炼总结

首次病程体格检查全篇复制粘贴入院记录体格检查（不合理复制病历率发生率）

首次上级医师查房未对患者病情进行评估

无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够（医师查房记录完整率）

上级医师查房与首次病程记录中的内容相似

日常病程记录—首次出现的补充诊断病程中无诊断依据描述及该诊断的治疗

方案

病程记录无修正诊断的依据

重要检查(CT/核磁)结果病程无反映（CT/MRI检查记录符合率）

重要检查(病理检查)结果病程无反映（病理检查记录符合率）

重要检查(细菌培养)结果病程无反映（细菌培养检查记录符合率）

对诊断有重要支持的检查化验病程无反映

首次应用药物(长期/临时医嘱有体现的药物)当日病程未注明药物名称、用药目的及用法用量

抗菌药物应用未在当日病程明确记录抗菌药物名称及用法、用药目的（抗菌药物使用记录符合率）

化疗未在当日病程中详细描述化疗具体方案、药物名称及用法用量（恶性肿瘤化学治疗记录符合率）

放疗未在当日病程中详细描述放疗具体方案、具体用量（恶性肿瘤放射治疗记录符合率）

多个病程复制粘贴（不合理复制病历率发生率）

病程描述缺陷，如“诊断同前、治疗同前 ”

一般患者一周内缺科主任或副主任以上医师查房记录

会诊意见及执行情况病程无反映