老年人营养调查问卷

欢迎参加本次答题
*1. 年龄
*2. 身高（cm）
*3. 体重（Kg）
*4. 性别
*5. 婚姻状况
*6. 受教育程度
*7. 既往职业
*8. 工资收入
*9. 子女数量
*10. 经济支出
*11. 您目前的血脂状况如何
*12. 您有缺钙的症状（腰酸，背痛，抽痉，关节痛等）吗
*13. 您目前空腹血糖情况
*14. 您有下列眼睛问题吗？（多选）
怕光
容易疲劳，视力下降
干眼病（眼睛自觉干燥并疼痛）
夜盲（黑暗中看不见东西或有暗适应能力障碍）
以上都没有
*15. 您有下列鼻部问题吗（多选）
酒糟鼻
鼻翼两侧皮肤油腻
毛孔粗大
流鼻血
以上都没有
*16. 您有以下口腔问题吗？（多选）
唇部干燥，脱皮，有细裂纹
口臭
口腔溃疡
牙龈出血
以上都没有
*17. 您有下列疾病情况吗？
*18. 您是否吃早餐？
*19. 早餐通常吃什么？
*20. 午餐通常吃什么
*21. 有吃夜宵的习惯吗
*22. 您每天吃零食吗
*23. 饮食口味倾向于
*24. 您的主食结构是
*25. 您平均每天主食能吃多少（一个馒头约合2两，一碗米饭约合2两）
*26. 您平时喝什么？  
*27. 您每天饮水量多少
*28. 每天奶类及奶制品（鲜奶，纯奶，酸奶，含乳饮料，奶粉，乳酪）的摄入量
*29. 每天新鲜水果的食用量是多少
*30. 一日三餐规律吗
*31. 您是烟民吗
*32. 您喝酒吗
*33. 您平时锻炼身体吗
*34. 您每天的睡眠时间为
*35. 每年做几次常规体检
*36. 矩阵单选题
是
否
你是否已经放弃了许多活动和兴趣？
你是否觉得生活空虚？
你是否常感到厌倦？
你是否因为脑子里有一些想法摆脱不掉而烦恼？
你是否害怕会有不幸的事落到你头上？
你是否常感到孤立无援？
你是否经常坐立不安，心烦意乱？
你是否希望呆在家里而不愿意去做些新鲜事？
你是否常常担心将来？
你是否觉得记忆力比以前差？
你是否常感到心情沉重、郁闷？
你是否觉得象现在这样生活毫无意义？
你是否常为过去的事忧愁？
你开始一件新的工作困难吗？
你是否觉得你的处境毫无希望？
你是否觉得大多数人比你强的多？
你是否常为些小事伤心？
你是否常觉得想哭？
你集中精力困难吗？
你希望避开聚会吗？
你对生活基本上满意吗？
你觉得未来有希望吗？
你是否大部分时间精力充沛？
你是否大部分时间感到幸福？
你觉得现在生活很惬意？
你觉得生活很令人兴奋吗？
你觉得生活充满活力吗？
你早晨起的很快活吗？
你做决定很容易吗？
你的头脑象往常一样清晰吗？
*37. 日常生活能力表
自己完全可以做
有些困难
需要帮助
根本无法做
乘公共汽车 
行走  
做饭菜
做家务
吃药
吃饭
穿衣
梳头、刷牙等
洗衣
洗澡
购物
定时上厕所
打电话
处理自己的财物
*38. 既往3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少?
*39. 既往3个月内体重下降
*40. 活动能力
*41. 既往3个月内有无重大心理变化或急性疾病?
*42. 神经心理问题
*43. BMI(kg／m2)
*44.  独立生活(无护理或不住院)?
*45. 每日应用处方药超过三种?
*46. 褥疮或皮肤溃疡?
*47. 每日几次完成全部饭莱?
*48. 蛋白质摄入情况：
是
否
每日至少一份奶制品?
每周二份以上荚果或蛋？
每日肉、鱼或家禽? 
*49. 每日二份以上水果或蔬菜?
*50. 每日饮水量(水、果汁、咖啡、茶、奶等)：
*51. 喂养方式：
*52. 自我评定营养状况：
*53. 与同龄人相比，你如何评价自己的健康状况?