NICE-SC 研究：受试者基线资料与心理/认知功能评估量表
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研究中心编号
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受试者筛选号
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评估日期
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第一部分：社会人口学特征
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1.
姓名
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2.
性别
男
女
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3.
出生日期
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4.
年龄（岁）（填写问卷年份 — 出生年份）
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5.
民族
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6.
受教育年限（年）
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7.
最高文化程度
文盲/未上过学
小学
初中
高中/中专/技校
大专
本科及以上
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8.
婚姻状况
未婚
已婚（含同居）
离异
丧偶
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9.
目前职业状况
在业（全职/兼职）
学生
家务
退休
病休/长期失业
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10.
居住情况
独居
与配偶/子女居住
与父母居住
养老机构/康复站
其他
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11.
医疗费用支付方式
自费
城镇职工医保
城乡居民医保
公费医疗
其他
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