海上运动与心智锻炼营学员信息收集问卷

家长您好!欢迎填写本次青岛崂山六日五晚“向浪而行·向心生长”海上运动与心智锻炼营信息收集问卷。本次问卷所有收集信息仅用于营地安全管理、海上运动课程分级教学、个性化专注力心智训练、食宿住宿安排,全部信息严格保密,不作其他商业用途,请您根据孩子真实情况完整填写。

第一部分 学员基本信息
*1. 学员姓名
*2. 学员性别
*3. 学员年龄
*4. 学员在读年级
*5. 学员就读学校全称
*6. 学员身份证号码
*7. 是否需要接送
*8. 学员身高 & 体重 & 鞋码(格式示例:142cm/35kg/39,匹配营服、桨板装备尺码)
*9. 学员是否存在食物或药物过敏史
*10. 学员对海鲜饮食适应度
*11. 学员有无特殊身体 / 既往疾病
*12. 学员平时运动频率
*13. 学员水性接受程度自评
*14. 学员是否会游泳
*15. 学员是否有晕船情况
*16. 学员独立外出住宿经验
*17. 学员是否体验过桨板 / 帆船 / 皮划艇等海上项目
第二部分 心智成长需求
*18. 孩子情绪特点
*19. 孩子学习、生活现存主要痛点(多选)
上课分心
作业拖延
考试焦虑
人际冲突
睡眠问题
其他
*20. 最希望孩子在本次营期提升的能力(多选)
专注力
抗逆力(抗挫折)
团队协作
沟通表达
情绪调节
运动协调
其他
*21. 是否愿意孩子参与脑电智能专注力测评
第三部分 家长信息及陪同意向
*22. 主对接家长姓名
*23. 与学员关系
*24. 家长常用手机号
*25. 紧急备用联系人 + 手机号码
*26. 家庭常住详细地址
涉及个人敏感信息,请谨慎填写
省份 城市 区/县
*27. 是否陪同孩子参加本次锻炼营
*28. 陪同家长住宿需求 (注:如需住宿,住宿费用需另行结算)
*29. 陪同家长是否愿意体验桨板海上项目(注:参与体验费用需另行结算)
*30. 您对本次锻炼营还有哪些建议、期待,或需要主办方特别留意的情况请填写在下面