五、复诊问卷②：饮食与当前目标

本问卷帮助我了解您目前的饮食执行情况和本次咨询想解决的问题。填写时 间约8 分钟。
模块A：昨日全天饮食记录

说明

请回忆昨天一整天的饮食，按时间段逐项填写。包括食物名称、大概量（如 一碗、一杯、500ml 等）和时间。

* 1. 晨起第一口（起床后的第一杯饮品）
 时间：（如：6:30）
 内容和量：示例：柠檬水500ml / 纯净水300ml / 西芹汁500ml
* 2. 早餐
时间：
 内容和量：木瓜半个+蓝莓一把+香蕉1 根/ 小米粥一碗+红枣3 颗
* 3. 上午加餐/肾上腺小食（如有）
时间：
 内容和量：苹果1 个+椰枣2 颗+芹菜条/ 无
* 4. 午餐
时间：
 内容和量：
* 5. 下午加餐/肾上腺小食（如有）
 时间：
内容和量：
* 6. 晚餐
 时间：
内容和量：
* 7. 晚间加餐（如有）
 时间：
内容和量：
* 8. 昨日西芹汁饮用量
* 9. 昨日新鲜水果摄入量（估算总量）（注：1份约等于1个中等苹果/1根香蕉/1杯浆果）
* 10. 昨日绿叶蔬菜/沙拉摄入量
* 11. 昨日排毒饮品（重金属排毒冰沙/肝脏救援冰沙等）
* 12. 昨日肾上腺小食次数
模块B：关键摄入量化

说明

请根据昨天的实际情况选择最接近的选项。

* 1.昨日总补水量（包括柠檬水、椰子水、纯净水等，不含西芹汁和其他果汁）
* 2.昨日西芹汁饮用量
* 3.昨日新鲜水果摄入量（估算总量）（注：1份约等于1个中等苹果/1根香蕉/1杯浆果）
* 4.昨日绿叶蔬菜/沙拉摄入量
* 5.昨日排毒饮品（重金属排毒冰沙/肝脏救援冰沙等）
* 6.昨日肾上腺小食次数
模块C：补充剂变化
* 1.自上次咨询以来，您的补充剂方案：
* 2.如有调整或未执行，请简要说明原因：
模块D：当前目标
* 1.您目前最困扰/最想解决的问题是什么？（前3个）
第1优先：
第2优先：
第3优先：
* 2.自上次咨询以来，执行方案过程中遇到的困难或疑问：
* 3.本次咨询您最想获得的帮助是什么？