脂肪肝问卷调查（苏家坨体检）
尊敬的参与者：您好！本问卷用于脂肪肝人群的健康调查研究，包括一般情况、生活方式、情绪状态和身体症状。全部内容仅用于医学研究，信息严格保密。请根据您的实际情况填写，多数题目约需8-12分钟。说明：选择题请勾选对应选项；矩阵题每行只选一项。谢谢您的配合！
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1.
请填写以下信息
姓名
年龄
岁
体检编号
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2.
您的性别
A、男
B、女
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第一部分 MASLD 影响因素临床调查
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3.
最高体重
成年后您的体重最高曾达到约
公斤？（女性孕期除外）
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4.
除体检已记录的高血压、2型糖尿病、高血脂、超重/肥胖外，您还被医生确诊过以下疾病吗？（多选）
A、无其他确诊疾病
B、睡眠呼吸暂停（睡觉打鼾伴憋气，已确诊）
C、冠心病
D、慢性肾脏病
E、甲状腺疾病（甲减/甲亢）
F、其他（请注明）
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您是否曾确诊多囊卵巢综合征（PCOS）？（仅女性）（多选）
A、否
B、是
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5.
您是否确诊过以下肝病？（医生明确诊断过才勾）（多选）
A、无其他肝病
B、慢性乙型肝炎（乙肝）
C、慢性丙型肝炎（丙肝）
D、原发性胆汁性胆管炎（PBC）
E、自身免疫性肝炎（AIH）
F、药物性肝损伤（DILI）
G、血色病或肝豆状核变性
H、其他肝病
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6.
您的直系亲属（父母、亲兄弟姐妹、子女）中，是否有人确诊过以下疾病？
无
有
不详
脂肪肝
肝硬化
肝癌
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7.
您的直系亲属中，是否有人确诊过以下情况？
无
有
不详
2型糖尿病
明显肥胖
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8.
您近期是否正在服用以下药物？
否
是
降脂药（他汀、贝特等）
护肝/保肝药
降糖药（含胰岛素）
助眠药物（安眠药、褪黑素等）
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9.
您的日常口味偏好（多选）
A、饮食偏清淡
B、喜食辛辣
C、喜食生冷
D、喜食酸味
E、无特殊偏好
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10.
您属于以下哪种饮食习惯？（多选）
A、无特殊饮食模式（常规饮食）
B、全素食
C、蛋奶素（不吃肉，吃蛋奶）
D、地中海饮食
E、无麸质饮食
F、生酮/极低碳水饮食
G、频繁食用代糖/无糖饮料
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11.
您食用以下食物或饮品的频率
极少或不吃
每周 1~2 次
每周 3~5 次
几乎每天 1 次
每天 2 次及以上
超加工食品（方便面、火腿肠、速冻半成品、小零食）
外出就餐或点外卖
夜宵
含糖饮料（可乐、果汁饮料、奶茶）
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12.
您每天吃蔬菜的量大约是（1 份≈100 g；蔬菜 1 份≈半碗熟菜）
每天不到 2 份
2~3 份
4 份及以上
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13.
您每天吃水果的量大约是（1 份≈100 g；水果 1 份≈1 拳头）
每天不到 1 份
1~2 份
3 份及以上
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14.
您平时常喝以下哪种饮品？（多选）
A、极少饮茶或咖啡（以白水为主）
B、规律饮用纯茶（绿茶、乌龙茶等）
C、规律饮用咖啡
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15.
您的进食速度
A、偏慢/细嚼慢咽
B、适中
C、过快（常10分钟内吃完）
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16.
您平均每周的工作时间是否超过50小时？
A、否
B、是
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17.
您当前或过去是否长期从事夜班或倒班工作？
A、否
B、是
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夜班频率
平均每周倒班
次，持续约
年
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18.
久坐
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19.
您通常的入睡时间段
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20.
睡眠时长
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21.
近两周，您上床后通常需要多久才能入睡？
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22.
近两周，您夜间容易醒（不包括起夜）或早醒吗？
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23.
近两周，您的多梦情况是
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24.
近两周，您睡觉时打鼾或憋气的情况是
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25.
在过去两周里，您有多少时间被以下问题困扰？（PHQ-9）
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26.
近两周，以下情况出现的频率
第二部分 MASLD 中医证候调查
本部分问题请根据近两周实际出现的症状程度选择：
无＝没有；
轻＝偶发或轻微，不影响日常生活；
中＝经常出现或程度明显，轻度影响生活，但能坚持；
重＝频繁或持续，明显影响生活、工作或睡眠。
请每行只选一项；括号内为白话解释，按您的实际感受作答。
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27.
近两周，您有以下头部不适吗？
无＝没有；
轻＝偶发或轻微；
中＝经常出现；
重＝频繁或持续，影响日常生活。
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28.
眼花（视物模糊）
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29.
近两周，您有以下眼部不适吗？（多选）
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30.
近两周，您是否容易出现以下情况？
无＝没有；轻＝偶发或轻微；中＝经常出现；重＝频繁或持续，影响日常生活。
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31.
近两周，您右侧肋骨下或右上腹有不适吗？
无＝没有；轻＝偶发或轻微；中＝经常出现；重＝频繁或持续，影响日常生活。
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32.
近两周，您有胸部不适吗？
无＝没有；轻＝偶发或轻微；中＝经常出现；重＝频繁或持续，影响日常生活。
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33.
近两周，您有咳痰或痰多吗？
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34.
若您有咳痰，您咳出的痰主要是什么样子？
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35.
近两周，您有没有无缘无故心慌或心跳不安的感觉？
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36.
近两周，您会不会不由自主地叹气，叹气后觉得舒服一些？
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近两周（非哺乳期），您的乳房有胀痛吗？（仅女性）
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37.
近两周，您有恶心或呕吐吗？
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38.
近两周，您的食欲和进食有以下情况吗？
无＝没有；轻＝偶发或轻微；中＝经常出现；重＝频繁或持续，影响日常生活。
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39.
近两周，您口中有以下异常味道或感觉吗？（多选）
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40.
近两周，您口干或口渴时，最符合哪种情况？
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41.
胃脘不适（近两周，您心口窝到肚脐上方有不适吗？）
无＝没有；轻＝偶发或轻微；中＝经常出现；重＝频繁或持续，影响日常生活。
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42.
近两周，您有以下情况吗？
无＝没有；偶有=轻，每周数次=中，每日=重
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43.
腹胀（近两周，您肚脐周围或全腹有胀满吗？）
无＝没有；轻＝偶发或轻微；中＝经常出现；重＝频繁或持续，影响日常生活。
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44.
近两周，您的排气情况
（偶有=轻，经常=中，每日=重）
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45.
近两周，您有皮肤瘙痒吗？
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46.
近两周，您有以下全身情况吗？
无＝没有；轻＝偶发或轻微；中＝经常出现；重＝频繁或持续，影响日常生活。
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47.
近两周，您对冷热的感受如何？
无＝没有；轻＝偶发或轻微；中＝经常出现；重＝频繁或持续，影响日常生活。
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48.
近两周，您的出汗和感冒情况如何？
无＝没有；轻＝偶发或轻微；中＝经常出现；重＝频繁或持续，影响日常生活。
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49.
近两周，您有以下肢体或腰部不适吗？
无＝没有；轻＝偶发或轻微；中＝经常出现；重＝频繁或持续，影响日常生活。
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50.
近两周，您有便秘吗？（若大便为时干时稀，请选A“无”）
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51.
近两周，您有天快亮时（凌晨3~5点）腹痛、腹泻吗？（五更泻）
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52.
近两周，您的大便不成形或稀软吗？（不包括五更泻）
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53.
除上述便秘、便溏、五更泻外，近两周您的大便还有以下情况吗？
无＝没有；轻＝偶发或轻微；中＝经常出现；重＝频繁或持续，影响日常生活。
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54.
近两周，您的小便颜色和排尿感觉如何？
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55.
近两周，您排尿时还有以下情况吗？（多选）
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近一年，您的月经周期如何？（仅女性）
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近一年，您是否存在痛经情况？（仅女性）
可忍受=轻，需服药缓解=中，服药不缓解，影响工作/需卧床=重
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近两周，您的白带情况如何？（仅女性）
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56.
请让面前的研究者拍摄您的舌象（舌面，舌底）
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