学生家庭成长环境与教育支持情况调查
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1.
学生姓名
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2.
您是孩子的？
爸爸
妈妈
爷爷
奶奶
外公
外婆
其他
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3.
学生是否为独生子女。
是
否
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4.
请选择学生的家庭构成。
正常家庭
单亲家庭（离异或父母一方去世）
重组家庭
其他
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5.
学生家庭当前常住成员构成是？
学生、父母一起居住
学生、父母、祖父母一起居住
学生、父亲或母亲其中一方居住
学生、父亲或母亲其中一方、祖父母一起居住
学生、祖父母一起居住
学生、其他亲属一起居住
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6.
学生是否有自己独立的房间？
有完全独立房间（专属卧室，不含客卧等其他功能。）
有独立卧室但功能复合（如，客卧共用，但空间独立。）
与兄弟姐妹共用房间（有固定床位但非独立空间。）
与父母/长辈共用房间（在父母或祖辈房间内居住。）
无固定私人空间（在客厅等公共区域居住。）
其他
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7.
学生是否有自己独立的书桌？
有独立专用书桌
与其他家人共用书桌
无专用书桌（借助其他桌子完成作业。）
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8.
学生平时主要由谁照顾？
爸爸
妈妈
爷爷
奶奶
外公
外婆
不定期轮流照顾
其他
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9.
近半年内，学生是否遇到过重大变故？
无重大变故
家庭成员结构变化（1常住家庭成员突然长期分离、2父母离异或分居、3亲人离世）
家庭收入稳定性变化（1主要监护人失业、2家庭债务危机、3经营资产重大损失）
家庭居住环境变化（1同市搬迁、2跨省市搬迁、3住房条件恶化）
家庭成员健康变化（1主要家庭成员重病/重伤、2学生患身心疾病）
遭遇学业挫折（1重要考试失利、2丧失理想学校资格、3留级/休学、4有学业处分）
人际支持变化（1好友矛盾、2校园欺凌、3恶意诋毁）
其他特殊事件影响（1突发公共事件波及、2自然灾害影响、3事务或司法纠纷）
其他
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10.
您认为您与孩子之间的亲子互动氛围通常更符合以下哪种情况？
积极活跃型（1我们相处时情绪多愉悦、轻松；2我常使用鼓励性语言描述孩子，3我们家中有家庭合照或墙上涂鸦等亲自互动结果）
平稳常规型（1我们相处时情绪较为平静，无激烈波动；2我们会进行日常问答但较少深入交流，3家庭环境整洁，但较少特意布置个性或互动类展示）
紧张回避型（1我们相处时我常因教育问题感到焦虑或无奈，2在向他人描述孩子时容易使用批评性或贬低性语言如“笨”“没用”，3亲子间身体距离较远、回避亲近接触）
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11.
近一个学期，学生在家是否会承担一些力所能及的家务？
主动承担力所能及的家务，并形成习惯
需家长要求参与家务，提醒后能完成
对家务较为抗拒或敷衍
完全不参与
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12.
家长对学生的学业成绩期待程度如何？
期待很高（希望学生能考上重点学校，投入较多养育资源。）
期待较高（希望学生能在班级中上游，对学习密切关注。）
期待适中（取得和能力相匹配的成绩，不施加过多压力。）
期待较低（对学业完全不重视，只关注是否完成基本学习任务。）
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13.
近一个学期，学生在家写作业时，是否需要家长督促？
家长强烈督促（如，提醒时间、旁边陪坐提醒等。）
家长节点监督（如，提醒时间、检查完成情况等。）
家长偶尔监督（如，收到提醒后督促、成绩浮动后督促等。）
学生完全自主（如，学生自行掌控作业情况等。）
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14.
近一个学期，学生是否有比较固定的兴趣爱好或特长？
有兴趣且持续投入（1家庭资源投入、2学生固定时间投入）
有兴趣但目前搁置（1各类原因导致投入频次下降、2受学业挤压影响）
无明确兴趣（1表述什么都不喜欢、2家中无任何兴趣类物品）
家长强加兴趣（1兴趣特长由家长决定、2学生不喜欢、3考级压力引发心理冲突）
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15.
近一个学期，学生每天使用电子产品（手机、平板等）的时长？
合理使用（上学日日均≤30分钟，或休息日日均≤1小时，仅用于作业查资料、打卡，或轻量娱乐。）
轻度使用（上学日日均30-60分钟，或休息日日均1-3小时，包含学习和适量娱乐。）
中度使用（上学日日均1-2小时，或休息日日均3-5小时，混合学习与娱乐。）
重度使用（上学日日均>2小时，或休息日日均5小时以上，沉浸娱乐。）
无监管随意使用，不清楚使用时长
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16.
近一个学期，关于电子产品使用方面，家长和学生是否有相关约束？
严格分段使用，家长无需提醒或偶发性提醒
需家长督促暂停使用
常使用超时且引发冲突
无监管随意使用
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17.
近一个学期，学生平时睡眠情况如何？
充足达标（小学生≥10小时，初中生≥9小时，高中生≥8小时。）
轻微不足（比标准少0.5-1小时，如小学9小时，初中8小时，高中7小时。）
严重不足（小学<8小时，初中<7小时，高中<6小时。）
波动极大（单日差异>2小时。）
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18.
近一个学期，学生身体健康情况如何？
健康良好，体力充沛
需关注隐性健康问题（如，体质较弱、易生病等。）
存在明显健康问题（如，慢性疾病管理等。）
未掌握信息
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19.
家长是否了解学生近一个学期的心理状态？
学生情绪积极稳定
轻微情绪波动，可自我调整
明显情绪困扰，已求助心理辅导或就医（未服药）
明显情绪困扰，未向外求助
存在危机信号，需重点关注
对学生心理状态不够了解
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20.
近一个学期，学生在学校或社区的交友情况如何？
稳定同伴支持（有≥2名亲密朋友，定期互动。）
浅层同伴支持（仅有1位亲密朋友或能互动但无深交朋友。）
同伴社交回避（没有朋友且比较抗拒同伴交往。）
同伴社交冲突（没有朋友且和同龄人有较深矛盾。）
不了解
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21.
家长在教育学生时主要采用哪种方式？
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22.
近一个学期，家长对学生哪些行为教育比较困惑？
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23.
与父母意见不一致时，学生的应对方式一般是什么样的？
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24.
学生遇到困难的时候，一般会找谁倾诉或者求助？
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25.
家长希望学校在哪些方面给予学生或家庭更多的支持？
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