四川天府新区广都学校初中部新生入学健康信息采集问卷

尊敬的家长您好!

       为更好地保障学生在校期间的健康安全,做好日常健康管理与应急医疗保障工作,学校现开展新生入学健康信息采集。本次采集的所有健康信息将严格保密,仅授权校医及指定教师查阅,仅用于学校应急医疗处置与日常健康管理,不会对外泄露,请您放心如实填写。感谢您的配合与支持!

* 学生姓名
* 学生性别
* 学生是否有既往病史(可多选)
无既往病史
先天性心脏病
哮喘
癫痫
糖尿病
过敏性紫癜
肾炎
肝炎/结核等传染性疾病史
其他
* 学生是否存在过敏情况(可多选)
无过敏史
食物过敏(如海鲜、坚果、牛奶、芒果等)
药物过敏(如青霉素、头孢、阿司匹林等)
花粉/尘螨等吸入性过敏
接触性过敏(如金属、化妆品等)
其他过敏
* 学生是否需要长期服用药物
* 近3个月内学生是否有受伤、手术或重大疾病史
* 学生是否存在体育运动限制情况(可多选)
无运动限制,可参加全部体育活动
避免剧烈跑跳类运动
避免长时间耐力运动
避免游泳/水上项目
避免对抗性球类运动
因肢体/关节损伤需限制特定动作
其他运动限制
* 学生是否有其他需要学校知晓的特殊健康情况
如有需要,欢迎家长提供针对孩子在校健康照护的医学建议或特殊嘱托