易生健中医馆首诊单（女）

为更好地为您服务，请在看诊前填写，打勾 √ 选择符合您情况的选项，可多选
*1. 姓名
*2. 性别
3. 生命体征
血压（BP）：
 

心率(HR)：

*4. 基本信息
年龄：
岁

生肖：

*5. 发病日具体时间
6. 病情加重日具体时间
7. 联系电话
8. 体格测量
体温(T)：
 

身高(cm)：
 

体重（kg）：

BMI指数：

9. 您今天最主要的不舒服是什么？（或者最想解决身体哪些问题）
*10. 您有什么基础病？患过哪些疼病？检查主要异常指标？在服用什么药？以往动过什么手术？药物或食物过敏？
基础病，请填写
长期服药，请填写
药物/食物过敏，请填写
检查异常指标，请填写
手术史，请填写
以上均无
11. 您最近怕冷还是怕热？
12. 早餐习惯
13. 通常吃什么？（例如：粥，包子，豆浆、牛奶、面包、鸡蛋、不吃等）
14. 咖啡/浓茶
15. 饮酒
16. 吸烟
17. 生活习惯
经常熬夜（一般____点睡）
久坐为主
体力活为主
长期吹空调
工作压力大
经常出差
18. 您手脚的温度感觉？
19. 您喜欢喝热的还是冷的？
20. 您的胃口如何？
21. 您吃东西后感觉如何？
22. 饮食习惯：
23. 情绪：（近期是否容易）
24. 您最近的精神状态？
25. 您说话的声音和力气？
26. 您容易出汗吗？
27. 您的睡眠如何？
28. 您的大便情况？
29. 您的小便情况？
30. 房事/私密生活兴趣度（绝对保密）
31. 房事/私密生活频率（绝对保密）
32. 白带情况：
33. 痛经情况：
34. 月经颜色：
35. 月经量：
36. 月经周期：
37. 痰和鼻涕
38. 家族病史（父母、兄弟姐妹）