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中文版低视力者生活质量量表（CLVQOL）
您好，非常感谢您参与本次调查。以下问题将了解您的视（眼）力对日常生活的影响，请您根据实际情况选择最符合的答案，您的回答将帮助我们更准确地评估视功能相关的生活质量。如果您日常使用助视器或眼镜，请结合使用后的情况作答。
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1.
双眼感到疲劳时（例如只在短时期的用眼后），您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
查看答案
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2.
夜间在家中用眼时，您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
查看答案
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3.
在适量的光线下看东西，您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
查看答案
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4.
感到光线刺眼时（例如汽车灯或太阳使您眼花），您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
查看答案
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5.
看路标时，您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
查看答案
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6.
看电视（或欣赏图片时），您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
查看答案
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7.
看移动的物体（例如路上的汽车）时，您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
查看答案
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8.
判断物体的远近或深浅（例如当您伸手拿杯子时），您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
查看答案
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9.
看清楼梯或栏杆时，您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
查看答案
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10.
在户外走动时（例如在不平坦的人行道上），您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
查看答案
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11.
在有车辆的时候过街时，您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
查看答案
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12.
总的来说，视力对日常活动的影响带来的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
查看答案
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13.
您对目前的生活状态不满意的程度是？
5分（完全不会）
4分
3分（中等）
2分
1分（非常严重）
查看答案
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14.
您对不能完成一些工作而感到烦恼的程度是？
5分（完全不会）
4分
3分（中等）
2分
1分（非常严重）
查看答案
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15.
走亲访友受到限制的程度是？
5分（完全不会）
4分
3分（中等）
2分
1分（非常严重）
查看答案
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16.
您对自己目前的视（眼）力状况的了解程度是？
5分（完全不会）
4分
3分（中等）
2分
1分（非常严重）
查看答案
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17.
看大写的字体（例如报纸的标题）时，您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
查看答案
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18.
读报纸文章和书本时，您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
查看答案
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19.
读标签（例如贴在药瓶或药盒上的）时，您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
查看答案
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20.
读信件时，您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
查看答案
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21.
使用一些工具（例如缝线或剪、切东西时），您的困难程度是？
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22.
自己看钟、表时，您的困难程度是？
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23.
签名或写卡片时，您的困难程度是？
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24.
识别您自己的笔迹时，您的困难程度是？
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25.
做每天的日常活动（例如做家务）时，您的困难程度是？
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