老年住院患者睡眠状况调查问卷
本问卷为本科课题匿名研究，所有资料仅用于学术统计分析，不泄露个人信息，请依据您近1个月住院期间真实情况作答，感谢您的配合！
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1.
性别
男
女
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2.
年龄（请填写数字）
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3.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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4.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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5.
职业
无业/退休
农民
工人
公职/企业职员
其他
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6.
付费方式
医保
自费
其他
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7.
住院时长
＜7天
7-14天
15-30天
＞30天
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8.
是否手术
是
否
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9.
手术类型（仅选“是”作答）
大手术
中小手术
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10.
疼痛程度（NRS数字疼痛评分）
0分无痛
1-3分轻度疼痛
4-6分中度疼痛
7-10分重度疼痛
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11.
是否夜间接受治疗/护理操作
从不
偶尔（＜1次/周）
经常（1-2次/周）
总是（≥3次/周）
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12.
服用药物种类
未服药
1-3种
4-6种
7种及以上
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13.
是否服用镇静催眠类药物
是
否
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14.
病房噪音对您睡眠的影响
无影响
轻微影响
中度影响
重度影响
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15.
病房灯光对您睡眠的影响
无影响
轻微影响
中度影响
重度影响
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16.
对自身病情担心焦虑程度
无焦虑
轻度焦虑
中度焦虑
重度焦虑
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17.
同病房病友干扰睡眠
无
偶尔
经常
总是
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18.
是否独居
是
否
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19.
慢性疾病患病数量
1种
2-3种
4种及以上
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20.
是否存在记忆力减退
无
轻度
中度
重度
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21.
自我感觉身体衰弱情况
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22.
近1个月，晚上上床睡觉通常___点钟
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23.
近1个月，从上床到睡着，通常需要___分钟
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24.
近1个月，每天早上通常___点钟起床
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25.
近1个月，每夜实际睡眠时间___小时（不等于躺在床上总时间）
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26.
近1个月，上床30分钟内不能入睡的频率（0=没有；1=少于1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
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27.
近1个月，夜间易醒或早醒的频率（0=没有；1=少于1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
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28.
近1个月，夜间上厕所的频率（0=没有；1=少于1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
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29.
近1个月，呼吸不畅的频率（0=没有；1=少于1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
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30.
近1个月，咳嗽或鼾声高的频率（0=没有；1=少于1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
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31.
近1个月，感觉冷的频率（0=没有；1=少于1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
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32.
近1个月，感觉热的频率（0=没有；1=少于1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
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33.
近1个月，做噩梦的频率（0=没有；1=少于1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
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34.
近1个月，疼痛不适的频率（0=没有；1=少于1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
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35.
近1个月，其他影响睡眠事情的频率（0=没有；1=少于1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
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36.
若存在其他影响睡眠的事情，请简要填写
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37.
近1个月，使用催眠药物（安眠药）频率
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38.
近1个月，感觉困倦、精力不足的频率
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39.
近1个月，总体睡眠质量评价
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