病人检查前健康评估问卷

您好，为了保障检查的安全性与结果准确性，请您如实填写以下健康信息，所有内容将严格保密，仅用于本次医疗评估。
*1. 您的年龄
*2. 您的性别
*3. 您是否有以下慢性病史（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
呼吸系统疾病
肝肾疾病
血液系统疾病
无上述慢性病
*4. 您是否有已知的药物或造影剂过敏史
*5. 若您有过敏史，请具体说明过敏药物/物质及过敏反应表现
*6. 近1周内您是否有发热、咳嗽、咽痛等急性感染症状
*7. 近2周内您是否服用过以下药物（可多选）
抗凝药物（如阿司匹林、华法林等）
降糖药物（如胰岛素、二甲双胍等）
降压药物
激素类药物
镇静类药物
未服用上述药物
其他
*8. 您是否有体内植入物（如心脏起搏器、金属钢板、人工关节等）
*9. 若您有体内植入物，请说明植入物类型及植入时间
*10. 女性受访者：您目前是否处于妊娠期
*11. 您近期是否有其他特殊身体状况或需要告知医生的情况，请说明
*12. 以上填写内容是否属实，您确认所提供的信息真实有效