紫阳县蒿坪镇中心小学校园防欺凌及矛盾纠纷排查调查问卷

亲爱的同学、尊敬的家长：为全面排查校园欺凌、同学间矛盾纠纷等安全隐患，筑牢平安校园防线，切实保障每一位学生的身心健康、人身安全和合法权益，特开展本次家校联合排查问卷调研。学校将对本次填写内容严格保密，所有数据仅用于学校矛盾纠纷排查、化解矛盾纠纷及家校育人优化，不做任何其他用途。请同学如实表达自身真实情况，家长客观反馈观察发现的问题，真诚、真实作答即可，感谢您的配合与支持！填写说明：本问卷由学生、家长共同完成，学生填写个人感受、校园经历相关内容，家长填写观察、了解到的孩子情况及家庭视角诉求。
*1. 学生年级班级：______年级______班
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
*2. 学生姓名（必须按照户口本上姓名填写）
*3. 学生性别
*4. 你（孩子）是否清楚校园欺凌的具体表现和危害？【校园欺凌定义：指发生在学生之间，蓄意或恶意通过肢体、语言、网络、孤立等手段实施欺负、侮辱、排挤，造成另一方人身伤害、财产损失或心理伤害的行为，包含肢体欺凌、语言欺凌、社交孤立、网络欺凌、财物欺凌等】
*5. 你（孩子）所在班级/学校是否开展过防欺凌主题教育、班会、讲座？
*6. 学校是否公布学校欺凌防治电话，你是否知晓校园内设置的欺凌举报信箱位置。
*7. 你认为校园欺凌行为会带来哪些影响？
伤害学生身心健康，造成自卑、恐惧、焦虑等心理问题
影响学习状态，导致成绩下滑、厌学逃学
破坏班级、校园和谐氛围
引发同学间长期矛盾，激化冲突
触犯校规校纪，严重者承担法律责任
无明显影响
*8. 学校老师是否开展过矛盾纠纷的排查？（本部分由学生本人如实填写）
*9. 你是否向老师反映过与学生之间的矛盾纠纷？（本部分由学生本人如实填写）
*10. 在校期间，你是否遭遇过同学的欺负、排挤、辱骂等欺凌行为？（本部分由学生本人如实填写）
*11. 你在学生宿舍是否与舍友发生过矛盾？（寄宿生填写，本部分由学生本人如实填写）
*12. 你在学生宿舍与舍友发生矛盾的具体原因为（可多选，本部分由学生本人如实填写）
作息冲突
言语冲突
物品使用纠纷
被其他人孤立
其他
*13. 若遭遇过欺凌，具体形式为？（可多选，未遭遇可不填，本部分由学生本人如实填写）
肢体欺凌：推搡、殴打、拉扯、故意碰撞等
语言欺凌：辱骂、嘲讽、起侮辱性绰号、当众挖苦、威胁恐吓等
社交欺凌：故意孤立、拉帮结派排挤、不让参与集体活动、散播谣言诋毁等
财物欺凌：强行索要、抢夺、损坏个人文具、零食、财物等
网络欺凌：微信群、朋友圈、短视频平台造谣、吐槽、辱骂、曝光隐私等
*14. 在校期间，你是否见过其他同学被欺凌、被欺负？（本部分由学生本人如实填写）
*15. 你与班级同学相处是否存在矛盾、冲突、不愉快？（本部分由学生本人如实填写）
*16. 若存在矛盾或遭遇欺凌，你是否会主动求助？（本部分由学生本人如实填写）
*17. 你不敢求助的主要原因是？（可多选，愿意求助可不填，本部分由学生本人如实填写）
害怕被报复、被变本加厉欺负
觉得小事，没必要说
担心老师、家长批评自己
害怕被同学孤立嘲笑
其他
*18. 遇到同学矛盾、欺凌问题，你希望学校、老师如何帮助你？（本部分由学生本人如实填写）
*19. 日常沟通中，孩子是否主动提及过校园同学矛盾、被欺负、被排挤等情况？（本部分由家长如实观察、填写）
*20. 学校是否向您宣传过校园欺凌防治的有关知识？（本部分由家长如实观察、填写）
*21. 您是否向学校反映过孩子在学校与其他同学的矛盾纠纷？（本部分由家长如实观察、填写）
*22. 若您向学校反映过孩子在学校与其他同学的矛盾纠纷，请说明具体情况（本部分由家长如实观察、填写）
*23. 近期孩子是否出现以下异常行为、情绪状态？（可多选，本部分由家长如实观察、填写）
*24. 您判断孩子在校是否存在被欺凌、被孤立、与人结怨等安全隐患？（本部分由家长如实观察、填写）
*25. 若存在相关问题，您了解的具体情况是？（时间、人物、事件经过，无则填“无”，本部分由家长如实观察、填写）
*26. 您是否教育引导过孩子如何应对校园矛盾、防范校园欺凌？（本部分由家长如实观察、填写）
*27. 您认为当前校园防欺凌、矛盾纠纷化解工作存在哪些不足？（可多选，本部分由家长如实观察、填写）
*28. 面对校园矛盾和欺凌隐患，你最需要的支持是？（可多选，家校共治部分由学生和家长共同作答）
*29. 对于学校防范校园欺凌、化解学生矛盾纠纷工作，您和孩子有哪些意见和建议？（家校共治部分由学生和家长共同作答）
*30. 学生签名
*31. 家长签名