慢性心力衰竭患者运动恐惧、身体活动与生活质量调查问卷

尊敬的患者朋友：

您好！我们正在进行一项关于慢性心力衰竭患者运动恐惧、身体活动与生活质量的调查研究，旨在了解您的健康状况，为改善临床护理与运动康复提供参考。本问卷采用匿名方式填写，所有信息仅用于学术研究并严格保密，不会对您的治疗和护理产生任何影响。问卷填写约需15分钟，您有权拒绝参加或随时退出。衷心感谢您的理解与配合！

填写说明

1. 请根据您的实际情况独立填写，如有需要可由调查员协助完成；

2. 选择题请在相应选项前的“□”内打“√”，或在对应数字上画圈；

3. 填空题请如实填写具体数字；

4. 请逐题作答，不要遗漏。

*1. 性别
*2. 年龄
*3. 文化程度
*4. 职业状况
*5. 婚姻状况
*6. 医疗支付方式
*7. 主要照护者
*8. 心力衰竭病程
*9. 合并疾病情况（可多选）
无 
高血压
冠心病
糖尿病
心律失常（房颤等）
慢性阻塞性肺疾病
肾功能不全
脑卒中
其他
*10. 是否接受过运动康复相关指导（过去3个月是否接受过运动康复相关指导）
*11. 心功能分级（NYHA）*
*12.  近1年因心力衰竭住院次数
以下题目反映的是您对“运动或体力活动”的看法，请根据您的真实感受，在每道题后选择最符合您情况的选项，每题只选一项。
*1. 我害怕在体力活动/锻炼中会伤到自己
*2. 如果我试着进行体力活动/锻炼，心脏问题就会加重。
*3. 我的身体提示我有严重的问题。
*4. 如果我进行体力活动/锻炼，心脏问题可能会缓解。
*5. 人们（家属和朋友等）对我的身体状况不够重视。
*6.  我的心脏问题会逐渐使我的身体变得虚弱。
*7. 通常情况下，心脏问题往往是由于身体受到了伤害。
*8. 仅仅导致胸部不适的事情并不意味着是危险的。
*9. 我怕会意外地伤到自己。
*10. 通过避免不必要的运动，我可以防止心脏问题恶化。
*11. 如果没有一些危险的事情在我身体内发生的话，我就不会有心脏问题。
*12.  若尝试身体活动/锻炼，则可以更好地控制我的心脏问题。
*13. 心脏问题提示我应该什么时候停止体力活动/锻炼，这样就不会伤害到自己。
*14. 对于像我这样身体状况的人来说，体力活动/锻炼真的不安全。
*15. 我太容易出现心脏问题了，所以无法和别人做同样的事情。
*16. 尽管有些事导致我出现了很多心脏问题，但我不认为它们是真正危险的。
*17. 当一个人心脏有问题时，他/她应该避免进行体力活动/锻炼。
请回忆过去7天内您所从事的体力活动情况。剧烈体力活动指让您呼吸、心跳明显加快的活动（如提重物、挖掘、有氧运动、快速骑车等）；中等强度活动指让您呼吸、心跳略微加快的活动（如提轻的物品、以平常速度骑车、打双人网球等）。请如实填写下列问题。
*1. 最近7天内，您有几天进行了剧烈的体育运动（如提重物、挖掘、有氧运动或快速骑车）？
*2. 在参加剧烈体育活动的其中一天，您通常花多少时间？


*3. 最近7天内，您有几天进行了中等强度的体育活动（如提轻的物品、以平常速度骑车或打双人网球）？（请不要包括步行）
*4. 在参加中等强度体育活动的其中一天，您通常花多少时间？


*5.  最近7天内，您有几天步行，且每次步行至少10分钟？


*6. 在步行的那几天，您通常每天花多少时间在步行上？


*7. 最近7天内，工作日里您每天坐着的时间有多久（包括工作、乘车、看电视、用电脑及休息时坐着的时间）？


以下问题询问的是最近一个月（4周）内，您的心力衰竭（心脏状况）对您生活的影响。请在每个问题后圈选最能反映您受影响程度的数字（0＝无影响，1＝很轻，2＝较轻，3＝中等，4＝较重，5＝极重）。如果该问题对您不适用或毫无影响，请选择“0”。
*1. 您的踝关节或腿出现肿胀？
*2. 使您在白天被迫坐下或躺下休息？
*3. 使您步行或上楼梯困难？
*4. 使您在家中或院子里工作困难？
*5. 使您离开家出门困难？
*6. 使您晚上睡眠状况困难？
*7. 使您和您的朋友或家人一起做事困难？
*8. 使您做获得收入的工作困难？
*9. 使您做娱乐、体育活动或喜好的事情困难？
*10.  使您性生活困难？
*11. 使您对您喜欢的食物也吃得很少？
*12. 使您有呼吸困难？
*13.  使您疲劳、乏力或没有精力？
*14. 使您在医院住院？
*15. 使您因就医花钱？
*16. 使您因为治疗出现副作用？
*17. 使您觉得自己是家人或朋友的负担？
*18. 使您觉得不能控制自己的生活？
*19. 使您担心？
*20. 使您不能集中注意力或记忆力下降？
*21. 使您情绪低落？