兴龙生物公司、三建华欣公司免费两癌(乳腺、宫颈)筛查报名登记表

您好!欢迎您参与本次免费两癌(乳腺、宫颈)筛查报名登记。请如实填写以下信息,我们将严格保密您的个人资料,并为您安排后续筛查服务。
*1. 请输入您的姓名
*2. 请输入您的出生年月
请选择
*3. 请输入您的年龄
*4. 请输入您的联系电话
*5. 请输入您的住址
涉及个人敏感信息,请谨慎填写
省份 城市 区/县
*6. 请输入您的身份证件号
*7. 您的婚姻状况
*8. 您是否怀孕
*9. 您是否办有北海妇幼就诊卡
*10. 您是否属于以下公司员工