中国干燥综合征患者生存现状调研问卷

您好!非常感谢您百忙之中参与此次调查。本次调查的目的是希望了解一些有关您及您的健康状况的相关信息。

题目选项无“正确”与“错误”之分，请您按照自己的实际情况认真阅读并回答每一个问题。本次问卷填写将占用您15-20分钟左右的时间!您填写的信息将被严格保密。谢谢您的配合!对您给予的支持与合作表示衷心的感谢!

第一部分：患者概况

*1. 请问您是在多少岁时被确诊患有干燥综合征的：【】岁

*2. 请问您目前的年龄是：【】岁

*3. 您的性别

男

女

*4. 您所在地区是

涉及个人敏感信息，请谨慎填写

省份城市区/县

*5. 请选择一个选项

*6. 您的最高学历是

*7. 请问您从出现症状(如口干、眼干)到确诊为干燥综合征的时间间隔有多久?

≤3个月

>3个月且≤6个月

>6个月且≤12个月

>12个月

*8. 除了干燥综合征外，您是否同时患有其他经医生确诊的风湿免疫及自身免疫类疾病?(可选一项或多项)

选您在正规医院确诊过的疾病。若没有，请勾选“以上均无”。

系统性红斑狼疮

类风湿关节炎

硬皮病

肌炎(如皮肌炎、多发性肌炎

自身免疫性甲状腺疾病(如桥本甲状腺炎、甲亢、甲减)自身免疫性肝病(如原发性胆汁性胆管炎、自身免疫性肝炎)

以上均无

*9. 除了干燥综合征外，您是否同时患有其他经医生确诊的心血管及代谢类疾病?(可选一项或多项)

选您在正规医院确诊过的疾病。若没有，请勾选“以上均无”。

*10. 除了干燥综合征外，您是否同时患有其他经医生确诊的呼吸及消化类疾病?(可选一项或多项)

选您在正规医院确诊过的疾病。若没有，请勾选“以上均无”。

肺间质病变(间质性肺炎、肺纤维化)

慢性支气管炎、慢阻肺、哮喘或支气管扩张

胃炎、胃溃疡或反流性食管炎

脂肪肝或肝硬化

炎症性肠病(如克罗恩病、溃疡性结肠炎)

以上均无

*11. 除了干燥综合征外，您是否同时患有其他经医生确诊的泌尿及神经系统类疾病?(可选一项或多项)

选您在正规医院确诊过的疾病。若没有，请勾选“以上均无”。

慢性肾脏病或肾功能不全

肾小管酸中毒

周围神经病变(如手脚麻木、疼痛、感觉异常)

阿尔茨海默病(老年痴呆)/帕金森病

以上均无

*12. 除了干燥综合征外，您是否同时患有其他经医生确诊的恶性肿瘤史?(可选一项或多项)

选您在正规医院确诊过的疾病。若没有，请勾选“以上均无”

淋巴瘤

甲状腺癌

乳腺癌

肺癌

消化系统肿瘤(如胃癌、肝癌、胰腺癌等)

女性生殖系统肿瘤(如卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌等)

*13. 其他

以上都没有

其他疾病，请注明

*14. 您主要通过哪些途径了解干燥综合征相关知识?

(可选一项或多项)

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其他，请注明