社区老年居民口腔健康现状调查问卷
尊敬的老年居民朋友，您好！为了解社区老年居民的口腔健康状况与需求，提升社区口腔服务水平，特开展本次问卷调查。本问卷匿名填写，仅用于统计分析，感谢您的支持与配合！
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1.
您的年龄段
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76岁及以上
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2.
您目前居住的社区 / 小区名称
请选择
无数据
江西省南昌市江西农业大学生活区
江西省赣州市上犹县清华社区
江西省赣州市章贡区蓉江新区园林新城
江西省吉安市青原区河东街道正气路明珠小区
江西省九江市浔阳区湖滨小区
江西省鹰潭市月湖区象山路金海岸小区
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3.
您目前牙齿缺失数量大概是
无牙齿缺失
1-3颗
4-6颗
7颗及以上
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4.
针对缺失牙齿，您是否做过修复治疗（种植牙、烤瓷牙、活动义齿等）
全部缺失牙齿均已修复
部分缺失牙齿已修复
未做任何修复
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5.
若佩戴义齿（假牙），您的佩戴舒适度如何
非常舒适，无异物感、压痛感
基本舒适，偶尔轻微酸胀、异物感
不适感明显，磨损牙龈、影响进食说话
不佩戴义齿
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6.
日常进食时，您是否存在咀嚼困难的情况
无困难，可正常咀嚼软硬食物
轻微困难，坚果、肉类等硬物难以咀嚼
明显困难，仅能进食粥、软烂面食等食物
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7.
近半年，您是否经常出现牙龈出血、牙齿酸痛、口腔异味等不适症状
从未出现
偶尔出现（每月1-2次）
经常出现（每周多次）
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8.
您日常基础口腔护牙方式是
每日刷牙+定期清洁义齿
仅每日刷牙，不清洁义齿
偶尔刷牙，无固定护理习惯
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9.
您日常清洁义齿（假牙）的频率是
每日清洁1-2次
2-3天清洁一次
一周及以上清洁一次
从不清洁 / 无义齿
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10.
您是否有定期口腔复查、检查义齿适配性的习惯
每半年至一年主动复查一次
口腔疼痛、义齿不适时才检查
从未主动复查检查
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11.
近一年，您是否主动前往正规口腔机构做口腔检查或义齿维护
是，定期常规检查
是，因口腔病痛、义齿故障就医
否，无任何口腔就医记录
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12.
您是否认同“牙齿老掉是正常现象，无需修复治疗”这一说法
不认同，缺牙需要及时修复
中立，有无修复均可
认同，老掉牙无需干预
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13.
您认为老年人口腔就医、义齿维护的主要障碍是
出行不便，往返医院流程繁琐
口腔治疗、义齿更换维护费用较高
不了解社区及周边口腔公益服务资源
自身重视度低，认为小问题无需就医
害怕看牙疼痛，存在抵触心理
其他
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14.
您最希望社区开展哪些老年口腔便民服务
义齿清洁、调试、保养免费指导
老年口腔免费筛查、义诊服务
老年缺牙修复、牙周养护知识讲座
口腔医保政策、惠民项目科普咨询
居家口腔护理上门指导服务
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15.
对于社区老年口腔健康服务，您有哪些具体改进建议或个性化需求？（非必填）
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