东莞市南城街道儿童早期干预(窝沟封闭)治疗预约登记表
请认真填写以下内容,保证资料的准确,才能更好的完成预约,先预约先就诊,谢谢。
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1.
孩子姓名
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2.
家长姓名
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3.
家长手机号码
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4.
孩子性别
男
女
查看答案
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5.
孩子年龄
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6.
孩子牙齿情况
需要做“窝沟封闭”
龋齿(蛀牙)较多,需要做修复治疗
牙齿排列不整齐
其他问题
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孩子牙齿的其他问题
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7.
孩子所在学校
南城区阳光中心小学
南城阳光第一小学
南城阳光第三小学
南城阳光第四小学
南城阳光第六小学
南城东晖学校
宏远外国语学校
南城星辉小学
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