东莞市南城街道儿童早期干预(窝沟封闭)治疗预约登记表

请认真填写以下内容,保证资料的准确,才能更好的完成预约,先预约先就诊,谢谢。
*1. 孩子姓名
*2. 家长姓名
*3. 家长手机号码
*4. 孩子性别
*5. 孩子年龄
*6. 孩子牙齿情况
需要做“窝沟封闭”
龋齿(蛀牙)较多,需要做修复治疗
牙齿排列不整齐
其他问题
*7. 孩子所在学校