STEMULATE 新生之源干预前基础信息与体感基线评估问卷

感谢您填写本问卷，本次问卷用于建立服用STEMULATE新生之源前的基线，可用于后续比较连续服用后的睡眠、精力、疲劳恢复、压力稳定性、认知清晰度、皮肤状态及女性状态变化。说明：症状类模块总分越高，代表不适或亚健康感越明显；干预后分数下降，代表状态改善。请您根据过去7天的真实状态填写。
一、基础信息
* 姓名
* 性别
* 年龄
* 身高（单位：cm）
* 体重（单位：kg）
* 联系方式
二、健康信息
* 既往疾病/重要诊断（可多选）
无既往病史/良好健康
高血压
糖尿病
血脂异常
冠心病/心梗
脑卒中
慢性肾病
肝病（肝炎/脂肪肝）
甲状腺功能异常（甲亢/甲减）
呼吸系统疾病（哮喘等）
消化系统疾病（胃炎/肠炎）
自身免疫性疾病
肿瘤
精神/神经系统疾病（抑郁/焦虑）
骨关节病（关节炎等）
其他
* 最近一次检查/体检异常发现（可多选）
血压异常
血糖异常
血脂异常
肝功能异常
肾功能异常
动脉斑块
血常规异常
甲状腺功能异常
脂肪肝
结节（肺结节/甲状腺结节等）
其他
* 是否有过敏史
* 是否有家族疾病史
* 若有家族疾病史，请您说明
* 当前是否在用药
* 当前是否在服用营养素
* 近期是否有特殊事件（如感染/发热/熬夜/旅行/饮酒/压力事件等）
* 睡眠状态
平均睡眠时长（单位：小时/晚）
入睡时间（单位：分钟
* 运动频率
* 工作压力
* 饮食规律情况
* 每日饮水量（单位：ml/天）
* 咖啡/茶饮用频率
* 饮酒频率
* 排便情况
三、症状评估

说明：0分：完全没有 / 状态很好 / 不影响生活、1分：偶尔出现 / 轻微 / 基本不影响生活、2分：有时出现 / 中等 / 有一定影响、3分：经常出现 / 明显 / 影响工作、生活或情绪、4分：几乎每天 / 严重 / 明显影响正常生活

* 精力与疲劳评估
0分

没有/很好

1分

轻微

2分 中等
3分 明显
4分 严重
早上起床困难，醒来后不清爽
白天精力不足，容易疲惫
下午容易犯困或精力明显下降
做日常工作、家务或运动时容易累
一天下来明显透支，恢复不够快
* 睡眠质量评估
0分没有/很好
1分 轻微
2分 中等
3分 明显
4分 严重
入睡困难，躺下后很久睡不着
夜间容易醒来或醒后再入睡困难
睡眠浅，感觉睡不踏实
早醒或醒来后仍疲惫、不解乏
白天犯困，睡眠影响工作、生活或情绪
* 恢复力与身体紧绷感评估
0分 没有/很好
1分 轻微
2分 中等
3分 明显
4分 严重
肩颈、背部或腰部紧绷
身体僵硬，活动后才慢慢放松
久坐后身体不舒服或关节不灵活
运动后酸痛、疲劳持续较久
小劳累后需要较久才能恢复
* 压力、情绪与稳定性评估
0分 没有/很好
1分 轻微
2分 中等
3分 明显
4分 严重
容易紧张、焦虑、烦躁或情绪波动
遇到事情后恢复平静较慢
压力大时身体反应明显，如心慌、胃不适、头紧
感觉大脑停不下来，难以放松
对工作、生活、人际或压力的耐受度下降
* 认知专注与大脑清晰度评估
0分 没有/很好
1分 轻微
2分 中等
3分 明显
4分 严重
注意力不集中，容易分心
进入工作或学习状态慢，效率下降
记忆力下降，容易忘事
大脑不清爽，有脑雾感
思考反应变慢，决策或表达不够顺畅
* 皮肤、毛发与指甲状态评估
0分没有/很好
1分 轻微
2分 中等
3分 明显
4分 严重
皮肤暗沉、气色差
皮肤干燥、粗糙或弹性下降
皮肤容易泛红、敏感或不稳定
痘痘、闭口或皮肤炎症反复
掉发增多，头发/指甲状态变差
* 整体状态自评

0分 = 非常差；10分 = 非常好。请根据当前整体状态填写。

评分
整体精力状态
身体恢复力
大脑清晰度
身体轻松感
睡眠满意度
压力/情绪稳定性
皮肤气色
对当前身体状态满意度