当归饮子患者用药调研问卷

尊敬的患者朋友：您好！当归饮子出自《严氏济生方》，由当归、白芍、川芎、生地黄、白蒺藜、荆芥穗、防风、何首乌、黄芪、甘草十味药物组成，是中医养血祛风、润燥止痒的经典名方。

本次问卷为当归饮子用药情况调研，我们希望了解患者的就诊科室、适用病症、服药依从性、起效快慢、症状改善情况、用药感受以及安全性等信息，为临床合理用药提供参考。所有信息严格保密，不用于商业推广。问卷全部为单选题，请根据您自身真实情况选择，感谢您的配合！

*1. 调研时间：
*2. 调研医院：
*3. 您在哪个科室就诊开具当归饮子？
*4. 您是因为哪类病症使用当归饮子？
*5. 您本次连续服用当归饮子时长？
*6. 您是否按照医嘱规律服药？
*7. 服药期间饮食忌口情况？
*8. 从开始服药到感受到效果的时间？
*9. 整体症状改善情况？
*10. 服药期间有没有出现不舒服的反应？
*11. 您对当归饮子口感接受度？
*12. 如果后续病情需要，您是否愿意继续选用当归饮子？