留守儿童信息登记问卷

各位家长，现在统计留守儿童信息，请填写信息采集表。请如实填写信息，保证内容真实准确，按时提交，感谢各位家长配合！
* 学生姓名
* 学生性别
* 出生年月
* 家庭住址
涉及个人敏感信息，请谨慎填写
省份 城市 区/县
父亲姓名
父亲外出务工地
母亲姓名
母亲外出务工地
家长联系电话
* 是否离异
是
否
* 委托监护人称谓（和谁居住）
* 委托监护人姓名
* 委托监护人年龄
* 委托监护人联系电话
* 身体是否有特殊情况