一、首诊问卷①：健康症状评估

问卷说明文字（首页）

感谢您选择安东尼疗愈咨询。本问卷将帮助我全面了解您当前的健 康状况。请根据过去30 天内的感受如实填写。所有信息将严格保 密，仅用于您的个人健康评估和咨询指导。填写时间约12 分钟。

模块A：基本信息
*1. 1. 姓名：（填空）
*2. 2. 性别：

*3. 3. 年龄：______岁（填空/数字）

4. 4. 身高：______cm（填空/数字，选填）
5. 5. 体重：______kg（填空/数字，选填）

*6. 6. 职业：（填空）

*7. 7. 所在城市：（填空）

*8. 8. 联系方式（微信/手机）：（填空）
模块B：MSQ 医学症状问卷（Medical Symptoms Questionnaire）

填写说明

请根据过去30 天内的感受，对以下每项症状进行评分：

• 0 = 从未出现或几乎没有

• 1 = 偶尔出现，症状轻微

• 2 = 有时出现，症状中等

• 3 = 经常出现，症状较重

• 4 = 频繁出现，症状严重

*9. 第1 组：头部（Head）
H1 头痛
0
1
2
3
4
H2 头晕
0
1
2
3
4
H3 失眠
0
1
2
3
4
H4 头昏沉 / 不清醒
0
1
2
3
4
*10. 第 2 组：眼睛（Eyes）
E1 眼睛流泪或发痒
0
1
2
3
4
E2 眼睑肿胀、发红
0
1
2
3
4
E3 眼袋或黑眼圈
0
1
2
3
4
E4 视力模糊（不含近视远视）
0
1
2
3
4
*11. 第 3 组：耳朵（Ears）
R1 耳朵发痒
0
1
2
3
4
R2 耳痛或耳部感染
0
1
2
3
4
R3 耳朵流液 / 分泌物
0
1
2
3
4
R4 耳鸣
0
1
2
3
4
*12. 第 4 组：鼻部（Nose）
N1 鼻塞
0
1
2
3
4
N2 鼻窦问题
0
1
2
3
4
N3 花粉症 / 过敏性鼻炎
0
1
2
3
4
N4 打喷嚏发作
0
1
2
3
4
N5 鼻涕过多 / 流鼻涕
0
1
2
3
4
*13. 第 5 组：口腔与咽喉（Mouth/Throat）
M1 慢性咳嗽
0
1
2
3
4
M2 频繁需要清嗓
0
1
2
3
4
M3 喉咙痛 / 沙哑 / 失声
0
1
2
3
4
M4 舌头 / 牙龈 / 嘴唇肿胀或变色
0
1
2
3
4
M5 口腔溃疡
0
1
2
3
4
*14. 第 6 组：皮肤（Skin）
S1 痤疮 / 粉刺
0
1
2
3
4
S2 荨麻疹 / 皮疹 / 湿疹
0
1
2
3
4
S3 脱发
0
1
2
3
4
S4 潮红 / 阵发性发红
0
1
2
3
4
S5 过度出汗
0
1
2
3
4
S6 皮肤干燥 / 瘙痒
0
1
2
3
4
*15. 第 7 组：心脏（Heart）
C1 心跳不规律 / 早搏
0
1
2
3
4
C2 心跳过快 / 心悸
0
1
2
3
4
C3 胸痛
0
1
2
3
4
*16. 第 8 组：肺部（Lungs）
L1 胸闷 / 胸部充血
0
1
2
3
4
L2 哮喘 / 支气管炎
0
1
2
3
4
L3 呼吸急促 / 呼吸困难
0
1
2
3
4
*17. 第 9 组：消化道（Digestive Tract）
D1 恶心 / 呕吐
0
1
2
3
4
D2 腹泻
0
1
2
3
4
D3 便秘
0
1
2
3
4
D4 腹胀 / 胀气
0
1
2
3
4
D5 嗳气 / 排气
0
1
2
3
4
D6 胃灼热 / 反酸
0
1
2
3
4
D7 肠胃疼痛 / 绞痛
0
1
2
3
4
*18. 第 10 组：关节与肌肉（Joints/Muscles）
J1 关节疼痛 / 酸痛
0
1
2
3
4
J2 关节炎
0
1
2
3
4
J3 关节僵硬 / 活动受限
0
1
2
3
4
J4 肌肉疼痛 / 酸痛
0
1
2
3
4
J5 肌肉无力 / 乏力
0
1
2
3
4
J6 麻木 / 刺痛感
0
1
2
3
4
*19. 第 11 组：体重（Weight）
*20. 第 12 组：精力与活动（Energy/Activity）
*21. 第 13 组：认知 / 头脑（Mind）
*22. 第 14 组：情绪（Emotions）
*23. 第 15 组：其他（Other）
*24. 模块 C：PHQ-9 抑郁症筛查量表

填写说明

在过去 2 周内，以下问题困扰您的频率是：

・0 = 完全没有

・1 = 好几天

・2 = 超过一半的天数

・3 = 几乎每天

*25. 模块 D：GAD-7 广泛性焦虑量表

填写说明

在过去 2 周内，以下问题困扰您的频率是：

・0 = 完全没有

・1 = 好几天

・2 = 超过一半的天数

・3 = 几乎每天