高血压患者生命质量测定量表 QLICD-HY(V1.0)
这份问卷是从整体上了解您最近一周内对自己健康状况的感觉，从而方便医生有针对性地采取治疗和康复措施。答案无所谓对错，请认真阅读以下每一个问题，并按照您自己的标准或感觉圈出最适合您情况的数字。如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。您所提供的资料将绝对保密。
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1.
躯体功能
一点也不
有一点
有些
相当
非常
PH1 您能料理自己的日常生活吗?（吃饭、穿衣、洗漱、上厕所）
PH2 您感到容易疲乏吗?
PH3 您走 800 米及以上的路程困难吗？
PH4 您爬楼梯困难吗？
PH5 您需要依赖药物维持日常活动吗？
PH6 您胃口好吗?
PH7 您对自己的睡眠情况满意吗?
PH8 您有疼痛或不适吗?
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2.
心理功能
一点也不
有一点
有些
相当
非常
PS1 疾病影响您的脑力活动了吗？
PS2 疾病使您在精神上感到痛苦吗?
PS3 您感到孤独无助吗?
PS4 您感到悲观失望吗？
PS5 您对自己的疾病感到担忧吗？
PS6 您感到烦躁或容易发脾气吗？
PS7 您感到紧张焦虑吗?
PS8 您可能会因担心药物的副作用而中断服药吗?
PS9 您认为自己是家庭的负担吗?
PS10 由于疾病的缘故，您觉得自卑吗?
PS11 您会将情绪压在心底不表现出来，但又忘不掉吗?
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3.
社会功能
一点也不
有一点
有些
相当
非常
SO1 疾病或治疗影响您工作或做家务事了吗?
SO2 您能承担相应的家庭角色吗(如父母、子女、夫妻)?
SO3 疾病使您对家人的关怀和照顾减少了吗?
SO4 您和家人的关系好吗?
SO5 需要时您能从家庭获得物质和情感上的帮助支持吗?
SO6 疾病影响您参加喜欢的业余活动吗?
SO7 您能够积极乐观地看待自己的疾病吗？
SO8 您认为您接受的医疗诊治对疾病帮助大吗？
SO9 患病或治疗造成的经济问题影响了您的生活吗？
SO10 您能得到亲戚朋友的关心和支持吗?
SO11 患病或治疗影响您的性生活吗？
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4.
特异症状
一点也不
有一点
有些
相当
非常
HY1 您感到头痛吗？
HY2 您感到头昏眼花吗？
HY3 您感到耳鸣吗？
HY4 您感到心慌吗？
HY5 您感到气短或气促(呼吸困难)吗？
HY6 您下肢或脚腕部位水肿吗？
HY7 您有夜尿增多的情况吗？
HY8 您口干吗？
HY9 您有刺激性的咳嗽吗？
HY10 您视力模糊吗？
HY11 您感到反应迟钝或动作缓慢了吗？
HY12 您能够控制和调整不良情绪吗？
HY13 您为体重问题烦恼吗？
HY14 您因为服药问题烦恼吗？
HY15 您为疾病带来的性生活问题烦恼吗?
HY16 您在多大程度上担心疾病对身体造成更大的损害？
HY17 您对因病造成的饮食或戒烟等生活方式的改变感到适应吗？
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