社会影响量表SIS（肠造口）

* 您的性别？
* 您的年龄？
* 您的居住地？
* 您的文化程度？
* 主要照顾者：
* 主要照顾者对造口接受程度：
* 自觉身体形象改变程度
* 患者护理造口程度
* 粪便泄露频率
*  这个病带来的经济困难影响了我的自我感受
* 这个病已经影响了我的工作
* 我的上级或同事因为我的病而歧视我
* 这个病带来的经济困难影响了我的人际关系
* 有些人认为我的工作能力不如从前了
* 我感觉我不如从前那样受人尊敬了
* 1我觉得我自己不是一个健康人了
* 我感觉别人因担心和我接触（如与我握手或吃我准备的食物）会受到感染
* 我感觉别人因为我的病而回避我
* 我感觉有亲属因为我的病而排斥我
* 我觉得别人认为我生这病应该怪我自己
* 我不想让周围的人知道我有这个病
* 我担心有人会未经我的允许告知他人我的病
* 我觉得我需要为自己的病保密
* 我觉得有些朋友因为我的病而回避我
* 与从前相比，我更需要确定别人是否关心我
* 我觉得自己比从前更孤单了
* 因为我的病，在与他人交往中，我感受到了不平等
* 我觉得我会得病至少有部分该怪我自己
* 与从前相比，我感觉我的能力下降了
* 因为我的病，我遇到过一些另我尴尬的事情
* 因为我的病，在我旁边的人似乎感到紧张和不舒服
* 因为我的病，我有时候觉得自己很没用
* 我外表上改变影响了我与他人的交往