《心理健康蓝皮书》合作单位报名表

您好，感谢您对心理健康蓝皮书调研的兴趣。为了解贵单位数据收集能力，请您根据实际情况填写如下信息。
* 请您考虑实际情况，预期可调研多少样本量？（单位：人）
* 请填写样本所在的省（如果存在多省，请逐一填写）
* 请填写样本所在的市（如果存在多市，请逐一填写）
* 您预期调查将覆盖什么区域？
A.城镇
B.农村
* 请根据您的既往经历，预估样本的男性占比（请填写0到100的数字）
* 您可调研的样本的受教育程度包括？（可多选）
 初中及以下
中专/高中
大学专科/本科
硕士研究生及以上
其他
* 请选择您可调研的人群年龄？（可多选）
青少年（未成年）
大学生（包括大专、本科、硕博生）
成年人
老年人
其他
* 您预计样本将覆盖以下哪些职业人群，请勾选相应的选项（可多选）：
A.未成年人
B.公务员
C.大学生（包括大专、本科、硕博研究生阶段）
D.灵活就业人群
E.医务工作者
F.科技工作者
G.快递、外卖、货运、网约车从业者
H.教师
I.IT业职工
J.安保人员
L.农民
M.工人
其他
* 由于您的样本中包含未成年人，请问您是否可以确保他们的监护人签署知情同意书？
* 请选择您的样本获取途径？
A.本单位或本系统职工
B.面向社会公众
C.门诊来访者
其他
* 在过去的工作中，您或您的同事是否有过以下调查经验？
* 在2026年，您预计能够完成数据收集的最佳时间为：
3月
4月
5月
6月及以后
都可以
其他
* 如果一年追踪一次的话，您预估这些样本大概可以持续追踪多少年？
* 所有心理健康蓝皮书调查数据，均建议加入“国民心理健康数据库”。请问您是否接受？
* 您的工作单位：
* 负责人或联系人：
* 手机：
* 电子邮箱：
* 通信地址：
* 邮政编码：