罗平镇乌龙村委会返乡人员信息登记表
疫情防控～人人有责～感谢配合！！！*1. 姓名
*2. 性别
*3. 身份证号码
*4. 户籍地
涉及个人敏感信息，请谨慎填写
省份 城市 区/县
*5. 手机号码
*6. 现居住地址或出发地*
涉及个人敏感信息，请谨慎填写
省份 城市 区/县
*7. 预计出发时间*
请选择
*8. 乘坐的交通工具
*9. 请问您是否持有返乡日之前2日内核酸检测证明？*
*10. 回罗定后的居住地址
涉及个人敏感信息，请谨慎填写
省份 城市 区/县
* 是否广东省内返乡
* 是否中高风险地区回来
* 是否属于以下八类重点人群：中高风险地区人员、入境解除隔离后人员、粤港跨境货车司机、来往港澳小型船舶船员和港澳流动渔民（含内地渔工）、隔离场所工作人员、发热门诊工作人员、直接接触进口冷链食品和进口货物相关工作人员、国际航班机组人员等重点人群
* 是否因发热、咳嗽等症状送医治疗
* 是否持粤康码