老年人对社会适老化改造的需求调查问卷


一、个人基本信息
*1. 年龄：

*2. 性别：

*3. 身体能力状况

二、居住

*4. 您当前居住模式是以下哪一种？

*5. 您的常居住地属于哪一类？

*6. 您现居的住房建成年数

*7. 您现居的住房类型是哪一种？

*8. 您现居的住房楼层

*9. 您现居的住房有无电梯

*10. 您选择居住地点主要关注以下哪些方面（多选题）
A.治安环境 
B.道路状况
C.道路照明
D.尊老敬老氛围
E.环境绿化
F.健身活动场所
H.指示牌/标识
I.公共卫生间
G.生活设施
*11. 您现在所住社区的无障碍设施配置状况如何？
1.配置 
2.未配置
A.坡道 
B.清晰的标识
C.无障碍厕所或厕位
D.低位柜台或电话 
E.字幕提示和语音提示
F.无障碍电梯
*12. 您认为自己现在的住房存在的最大问题是什么？（最多选择3项）
最多选择 3 项
A.没有呼叫和报警设施
 B.没有扶手
C.光线昏暗
D.厕所或浴室不好用
E.有噪音
F.有门槛 
G.家里的门用起来不合适
H.地面滑
I.地面高低不平
 J.其他
*13. 您最希望自己现在的住房能有哪方面的改造改善？（最多选择3项）
最多选择 3 项
A.地面改造（包括防滑处理、高差处理、平整硬化、安装扶手等）
B.门改造（包括门槛移除、平开门改为推拉门、房门拓宽、下压式门把手改造、安装闪光振动门铃等）
C.卧室改造（包括配置护理床、安装床边护栏/抓杆、配置防压疮垫等 ）
D.如厕洗浴设备改造（包括安装扶手、蹲便器改坐便器、水龙头改造、浴缸/淋浴房改造、配置淋浴椅等）
E.厨房设备改造（包括台面改造、加设中部柜等 ）
F.物理环境改造（包括安装自动感应灯具、电源插座及开关改造、安装防撞护角/防撞条、提示标识、适老家具配置等）
G.老年用品配置（包括手杖、轮椅/助行器、放大装置、助听器、自助进食器具、防走失装置、安全监控装置等）
三、出行
*14. 您外出3公里左右距离的主要交通工具
*15. 您最希望公共交通系统有哪方面的改造改善？（最多选择3项）
最多选择 3 项
A.设置老人专门候车区，设置候车坐凳
B.低地板、低入口公交车
C.大字站牌和到站提醒
D.增建缓坡通道，设置老人绿色通道
E.交通工具出入口设有助力扶手或轮椅通道装备
F.车厢内留有轮椅停放区域，配备轮椅约束系统
G.道路上的大字路标和路牌设计
其他
四、智能产品
*16. 您使用较多的智能产品有哪些？（最多选择3项）
最多选择 3 项
A.智能手机 
B.智能自动血压计
C.智能电视
D.智能拐杖 
E.智能手表
F.智能手环
G.智能轮椅 
H.智能养老机器人
I.从未使用过智能产品
其他
*17. 您认为影响您使用智能产品的因素主要有哪些？（最多选择3项）
最多选择 3 项
A. 操作复杂，不易掌握
B. 文化程度较低，看不懂字
C. 眼睛老花，看不清字
D. 肢体不便，不易操作
E. 年龄较大，记忆力衰退
F. 不愿使用或不愿向年轻人请教
G. 部分智能产品的设计不能满足使用需求
H. 部分智能产品价格较高，难以接受
其他
五、生活配套资源
*18. 您在医疗机构最希望享受哪些适老化服务？（最多选择3项）
最多选择 3 项
A. 电话、网络、现场预约等多渠道挂号服务
B. 方便老年人就医的快捷流程
C.上门诊疗、康复、照护等个性服务
D. 老年自理能力综合评估服务
E. 老年健康教育科普
其他
*19. 您最近一次去过的医疗机构是否配备以下各项适老化环境设施？
1.配置 
2.未配置
A. 门急诊、住院病区配备有辅助移乘设备
B. 出入口、门、台阶、坡道、转弯处、轮椅坡道、卫生间的无障碍设计
C.清晰的信息标识
D.地面防滑、不反光
*20. 您在金融服务网点最希望享受哪些适老化服务？（最多选择3项）
最多选择 3 项
A. 爱心座椅、老花镜、放大镜、轮椅、震动叫号器等服务设施
B.老年客户专属业务办理通道
C. 老年客户专项金融知识宣教活动
D. 电话银行开辟老年客户服务专线
E. 大字版、语音版、简洁版等“适老”手机银行
其他