清华大学团体心理辅导知情同意书

*1. 姓名
*2. 亲爱的家长:欢迎参加清华大学学生心理发展指导中心(下文简称“中心”)开展的团体项目!为了更好地开展团体,保障团体参与者的权益和福祉,请您仔细阅读以下事项,并签名确认您已知悉、认可和接受本协议所列事项:

1.中心提供心理发展、心理健康促进等方面的咨询服务。如果问题超出了我们的服务范围(如需进行心理治疗或精神障碍的诊断与治疗),我们会依法及时转介给相关机构。(见附2)

2.中心严格遵守工作伦理,对你在团体心理咨询中提供的信息,中心将严格保密。下列情况为保密例外,中心将从专业角度与您的家人或有关部门联系,以最大限度为你寻求帮助资源:1)团体成员/您的孩子有伤害自身或伤害他人的严重危险时;2)未成年人受到性侵犯或虐待时;3)法律规定需要披露时。(见附1、附3)

3.自愿提供尽可能真实的求助信息,提供虚假或失真信息将不利于团体心理咨询的效果。团体咨询师与成员在互相信任的基础上开展团体心理咨询。你有权利在任何时刻退出团体。但是,如果你考虑退出,请事先和团体咨询师沟通,并在团体中进行讨论。

4.每个人都有隐私权,在团体咨询过程中你可以不透露任何你不想和他人分享的事,同时你需要对其他团体成员的分享在团体外严格保密,包括但不限于向您的孩子保密。

5.为了保证团体的效果,在团体心理咨询过程中请您准时参加活动,保持积极投入,学习关注、倾听、坦诚、开放,尊重他人,对团体成员不评价、不指责。

6.为保证团体心理咨询工作的质量,中心依据教育部(附4)、中国心理学会(附5)的相关文件要求,对团体心理咨询工作进展进行督导与业务研讨。督导过程会遵守执业伦理与保密规范,不会披露可识别身份的信息。签署协议即视为同意。

7.如需在团体心理咨询过程中录音或录像,团体咨询师和成员双方需要协商并额外签署书面协议。双方不得私自录音录像。

8.为了了解团体工作的效果,我们会在团体开始前和团体结束后开展相关的心理测量。如果您想进一步了解测量结果,可以与我们联系。该测量结果将以集体数据匿名使用,仅用于工作参考和相关研究。

9.本协议的最终解释权归中心所有。

附录:

附1 《精神卫生法》第十六条:学校和教师应当与学生父母或者其他监护人、近亲属沟通学生心理健康情况。

附2 《精神卫生法》第二十三条:心理咨询人员不得从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。心理咨询人员发现接受咨询的人员可能患有精神障碍的,应当建议其到符合本法规定的医疗机构就诊。

附3 《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则(第二版)》第3.2条:心理师应清楚地了解保密原则的应用有其限度,下列情况为保密原则的例外。(1)心理师发现寻求专业服务者有伤害自身或他人的严重危险;(2)不具备完全民事行为能力的未成年人等受到性侵犯或虐待;(3)法律规定需要披露的其他情况。

附4 中共教育部党组《高等学校学生心理健康教育指导纲要》教党〔2018〕41号:六.2 各级教育工作部门要研究制定大学生心理健康教育工作的评价与督导指标体系,组织或委托心理学专家以及实践工作者,定期对学生心理健康教育工作开展评估、督导。

附5 《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则(第二版)》第3.6条:心理师在教学培训、科普宣传中,应避免使用完整案例,如果有可辨识身份的个人信息(如姓名、家庭背景、特殊成长或创伤经历、体貌特征等),须采取必要措施保护当事人隐私。

以上全文可在前台查阅。

我已经阅读并理解了此协议,并同意上述条款。

请您在以下文本框中签署您的姓名,请确保您的字迹清晰可识别。

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