《心理健康蓝皮书》合作单位报名表

* 1.您预期2024年可调研多少样本量？（单位：人） 

* 2.请填写样本所在的省、市:

* 2.1如还有其他省市的取样，请逐一在此列出省、市名称：

* 3.您预期调查将覆盖什么区域？

4.以下三题需要您预估样本的性别、受教育程度、群体分布情况，在每栏中填入各组别对应的大致人数。填写说明：如果只涉及一个组别段，就只填对应的一栏；涉及多个组别，对应填写多栏。

* 4.1请根据您的既往经历，预估样本的男性占比（请填写百分比）：

* 4.2请对应填写每个类别的样本人数（单位：人）

* 4.3请对应填写每个类别的样本人数（单位：人）

* 5.您预计样本将覆盖以下哪些类别，请勾选相应的选项：

* 6.请选择您的样本获取途径？

* 7.在过去的工作中，您或您的同事是否有过以下调查经验？

* 8.在2024年，您预计能够完成数据收集的最佳时间为：

* 9.本次调查完成后，预计能继续追踪的样本数量为（单位：人）：

* 10.如果一年追踪一次的话，您预估这些样本大概可以持续追踪多少年？

* 11.所有心理健康蓝皮书调查数据，均建议加入“ 国民心理健康数据库 ”。请问您是否接受？

* 12.请留下您的详细联络方式，以便我们和您联系。