“安全区”试点报名表（+求助信息收集）

如果您愿意在当地进行建立闭环安全区的尝试，请您填写此表单，我们将在2日内与您取得联系。
*1. 您目前所在地区是？
省份 城市 区/县
*2. 您所在地区的疫情情况
我日常活动的范围内没有感染者  
我周边的社区/村子已经出现了感染者
我所在的社区/村子出现了感染者
我所在的小区的居民/附近的村民中出现了感染者
*3. 您是否希望在当地建立“安全区”？
*4. 您希望建立“安全区”的范围和名称（社区、县、地区、运输团体、单位、组织）
*5. 您希望建立“安全区”的条件
居民意愿？
物资供应？
运力？
人力？
医疗？
*6. 您建立“安全区”的困难？
*7. 您的联系方式(微信、qg、邮箱、电话均可，烦请备注类型)
*8. 您希望得到的帮助
9. 您对“安全区”实施有何想法和建议