药品不良反应/不良事件报告表

患者信息：

用药信息：

过程描述：

备注：1.怀疑药品是报告人认为引起不良反应的药品;并用药品是患者在使用怀疑药品时联合使用的其他药品。              

           2.患者信息中至少要填一项。

           3.不良反应过程描述建议参考格式： 患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX药，何时出现何种不良反应(相关症状、体征和相关检查，何时采取何措施，何时不良反应治愈或好转(相关症状、体征和相关检查)。