春风药业(集团)药品不良反应收集表

根据国家相关法规,企业需收集以下数据上报。本企业对所收集的信息保密。 

1.本次信息表共包含33道题目,其中打红色星号的为必填项,预计用时三分钟。

 2.如果您在答题的过程中有任何问题,请随时与我们联系。

 3.联系方式:010-53609269,19133343894感谢您的配合。

1. 报告类型
最多选择 1 项
新的
一般
严重
跟踪报告
首次报告
*2. 报告来源
最多选择 1 项
医疗机构
药品生产企业
药品经营企业
其他
3. 患者姓名
*4. 患者性别
5. 患者联系方式
*6. 患者出生日期或年龄
7. 患者体重(kg)
8. 病例号/门诊号
9. 家族药品不良反应/事件
最多选择 1 项
不详
10. 既往药品不良反应/事件情况
最多选择 1 项
不详
11. 既往病史(如高血压、糖尿病、肝肾疾病等)
12. 相关重要情况(如怀孕、吸烟、饮酒、药物滥用、放射治疗)
*13. 不良反应/事件名称
*14. 不良反应/事件发生时间
*15. 不良反应/事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等),处理情况及结果
*16. 不良反应/事件的结果
最少选择 1 项, 最多选择 1 项
痊愈
好转
未好转
不详
有后遗症
死亡
*17. 停药/减量后,不良反应/事件是否消失或减轻?
最少选择 1 项, 最多选择 1 项
不详
未停药/未减量
*18. 再次使用可以药品后是否再次出现同样的不良反应/事件?
最少选择 1 项, 最多选择 1 项
不详
未再使用
19. 药品商品名称
*20. 通用名称
*21. 生产厂家
*22. 批准文号
*23. 生产批号
*24. 用法用量
*25. 用药起止日期
*26. 用药原因
27. 合并用药(没有可不填)
商品名称
通用名称
生产厂家
批准文号
生产批号
用法用量
用药起止时间
用药原因
28. 关联性评价
最多选择 1 项
肯定
很可能
可能
可能无关
待评价
无法评价
*29. 报告人信息
姓名
联系方式
职业
30. 报告单位信息
单位名称
联系人
电话
*31. 报告日期(如如xx年xx月xx日)
32. 是否已报告于
生产单位
使用单位
经营单位
进口单位
33. 备注