健康状况评估
本问卷包括躯体、心理和社会健康三个方面，能较为全面地反映出您的健康状况。请您根据最近一个月的健康状况，在最接近自己真实感受的答案前打勾。问卷说明：本调查问卷中收集的所有信息仅用于科学研究，我们将严格遵守相关法律法规及研究伦理规定，妥善处理您的数据。请放心填写。我们会以短信形式将测试结果发送给您。
第一部分 基本信息
*
1. 性别
男
女
查看答案
*
2. 年龄（周岁）
*
3. 文化程度
初中及以下
中专或高中
大专
本科
研究生及以上
查看答案
*
4. 家庭月支出（元）
低于2000元
2000-3000元
3000-4000元
4000-5000元
5000元以上
查看答案
*
5. 您的工作状态
在职
退休
查看答案
第二部分 生活方式
*
1. 您是否饮酒
从来不喝
偶尔喝
每年喝一点（＜20毫升白酒或＜350毫升啤酒）
每天喝较多（＞=50毫升白酒或＞=1400毫升啤酒）
查看答案
*
2. 您每周参加体育锻炼的情况
从不
偶尔（1-2天）
有时（3-4天）
经常（5-6天）
每天
查看答案
*
3. 您是否吸烟
吸烟
不吸烟
查看答案
*
4. 您平均每天睡眠时间多长？
＜3小时
3-4小时
4-5小时
5-6小时
＞6小时
查看答案
*
5. 您每天三餐规律饮食吗？
规律
不规律
查看答案
*
6. 您的居住环境
绿化好
空气好
噪音小
房屋拥挤
宽敞明亮
邻里和睦
健身设施齐全
周边医疗配套齐全
查看答案
健康评定
本量表由39个问题组成，包括躯体、心理和社会三个方面，较为全面地反映出您的健康状况。请您根据最近4周的健康状况，在最接近自己真实感受的答案前打勾。
*
1.您的食欲怎么样？
非常差
非常好
1
2
3
4
5
*
2.您的睡眠怎么样？
非常差
非常好
1
2
3
4
5
*
3.您对自己的头发生长状况满意吗？（如：头发早白、枯黄或脱发等情况）
很不满意
非常满意
1
2
3
4
5
*
4.. 您感到口苦或者口干吗？
从不
总是
1
2
3
4
5
*
5.. 您有胃肠不适吗？（如：反酸、恶心、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、嗳气）
根本没有
一直有
1
2
3
4
5
*
6.. 您的小便有异常吗？（如尿黄、尿痛、尿少、尿频、夜尿多等）
根本没有
一直有
1
2
3
4
5
*
7.. 您有头部不适吗？（如：头晕、头痛、头重、头胀、头麻等）
*
8. 您有眼睛不适吗？（如，酸胀、干涩、多泪、模糊、易疲劳、多血丝等）
*
9.您的听觉系统有异常吗？（如：耳鸣、听力下降、耳痛等）
*
10. 您弯腰、屈膝有困难吗？
*
11. 正常爬3至5层楼，您有困难吗？
*
12. 您步行1500米路有困难吗？
*
13. 正常休息后您的疲劳能得到缓解吗？
*
14. 您有充沛精力应付日常生活、工作和学习吗？
*
15. 您认为自己的生理（躯体）健康处于什么状态？
*
16. 您对自己有信心吗？
*
17. 您对目前的生活状况满意吗？
*
18. 您对未来乐观吗？
*
19. 您有幸福的感觉吗？
*
20. 您感到精神紧张吗？
*
21. 您感到心情不好、情绪低落吗？
*
22. 您感到不安全吗？
*
23. 您会毫无理由地感到害怕吗？
*
24. 您觉得孤独吗？
*
25. 您敏感多疑吗？
*
26. 您的记忆力怎么样？
*
27. 您思考问题或处理问题的能力怎么样？
*
28. 您认为自己的心理健康（如情绪、认知能力等）处于什么状态？
*
29. 对于在生活、工作和学习中发生在自己身上的不愉快事情，您能妥善地处理好吗？
*
30. 您对自己在社会中的人际关系满意吗？
*
31. 您对自己在生活、工作和学习中的表现满意吗？
*
32. 您能够较快地适应新的生活、工作和学习环境吗？
*
33. 您与亲朋好友经常保持联系（如互相探望、电话问候、通信等）吗？
*
34. 您有可以与您分享快乐和忧伤的朋友吗？
*
35. 与您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或朋友多吗？
*
36. 需要帮助时，家人、同事或朋友会给予您物质或情感上的支持或帮助吗？
*
37. 遇到困难时，您会主动寻求他人的支持和帮助吗？
*
38. 您认为自己的“社会健康”（如人际关系、社会交往等方面）处于什么状态？
*
39. 您认为自己的总体健康（包括躯体、心理、社会健康三方面）处于什么状态？
*
您愿意参加健康生活方式干预吗？如有意向请留下您的联系方式
*
姓名（或昵称，但请保持两次测试前后一致）
*
电话号码（仅用于将测试结果发送给您）
如有疑问，请与王医生联系，电话号码：15812032485。
投票
投票