雪芝康基因控脂预约信息表

为不影响您的服务,请按真实信息填写以下内容,谢谢!
*1. 姓名
*2. 性别
3. 是否孕期或哺乳期

*4. 预约日期(准备好一个月内的生化检测报告单的日期以后)

请选择
*5. 职业
*6. 年龄
*7. 手机号码
8. 地址
省份 城市 区/县

*9. 是否有基础疾病(如:高血压、糖尿病,心脏病)

*10. ​​​​​​​须提供一个月内的生化检测报告单(必传!请保证图片清晰)

包括但不限于:总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、丙氨酸氨基转移酶、尿素氮、肌酐、葡萄糖

11. ​​​​​​​一个月内的生化检测报告单补充传图(可不传)