莲湖区环城西路小学学生风险摸排信息收集表
您好，为全面了解学生家庭情况，更好地开展学生关怀与教育工作，请您如实填写以下信息，所有内容将严格保密，请放心填写。
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1.
年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
查看答案
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2.
班级
1班
2班
3班
查看答案
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3.
学生姓名
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4.
性别
男
女
查看答案
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5.
年龄
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6.
家庭监护类型（可多选）
正常
留守
单亲
离异
重组
二孩多孩
祖辈看护
父母长期务工
家庭重大变故
其他
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7.
监护人姓名及联系方式（如有多位请分别填写，示例：监护人1：XXX（父亲）13XXXXXXXXX）
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8.
共同居住的其他家庭成员（如有多位请分别填写，示例：成员1：XXX（弟弟））
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9.
家庭管教方式
正常
偶尔不当
严重不当
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10.
不当管教行为（可多选）
无
打骂体罚（殴打、冻饿、谩骂、侮辱、恐吓等）
过度控制（禁闭、捆绑、限制正常社会交往、剥夺财物等）
期望过高（学业要求苛责、家庭课业负担重、剥夺学生正常休息娱乐权利等）
情感忽视（否定打压情感表达、漠视心理需求、转嫁自身负面情绪）
其他
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11.
亲子关系（可多选）
关系良好
关系紧张
关系非常紧张
沟通顺畅
沟通较少
难以沟通
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12.
其他需要说明的特殊情况（如无请填“无”）
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