睡眠质量状况调查问卷
您好，本次调查旨在了解您近1个月的睡眠状况，所有数据仅用于相关研究分析，回答无对错之分，请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合！
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1.
您的姓名
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2.
近1个月，晚上上床睡觉通常是＿点钟。
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3.
近1个月，从上床到入睡通常需要＿分钟。
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4.
近1个月，通常早上＿点起床。
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5.
近1个月，每夜通常实际睡眠＿小时（不等于卧床时间）。
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6.
近1个月，因入睡困难（30分钟内不能入睡）影响睡眠而烦恼的频率是？
无
<1次／周
1-2次／周
≥3次／周
查看答案
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7.
近1个月，因夜间易醒或早醒影响睡眠而烦恼的频率是？
无
<1次／周
1-2次／周
≥3次／周
查看答案
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8.
近1个月，因夜间去厕所影响睡眠而烦恼的频率是？
无
<1次／周
1-2次／周
≥3次／周
查看答案
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9.
近1个月，因呼吸不畅影响睡眠而烦恼的频率是？
无
<1次／周
1-2次／周
≥3次／周
查看答案
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10.
近1个月，因咳嗽或鼾声高影响睡眠而烦恼的频率是？
无
<1次／周
1-2次／周
≥3次／周
查看答案
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11.
近1个月，因感觉冷影响睡眠而烦恼的频率是？
无
<1次／周
1-2次／周
≥3次／周
查看答案
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12.
近1个月，因感觉热影响睡眠而烦恼的频率是？
无
<1次／周
1-2次／周
≥3次／周
查看答案
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13.
近1个月，因做恶梦影响睡眠而烦恼的频率是？
无
<1次／周
1-2次／周
≥3次／周
查看答案
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14.
近1个月，因疼痛不适影响睡眠而烦恼的频率是？
无
<1次／周
1-2次／周
≥3次／周
查看答案
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15.
近1个月，因其他事情影响睡眠而烦恼的频率是？
无
<1次／周
1-2次／周
≥3次／周
查看答案
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16.
如存在其他影响睡眠的事情，请说明：
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17.
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量如何？
很好
较好
较差
很差
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18.
近1个月，您用药物催眠的情况是？
无
<1次／周
1-2次／周
≥3次／周
查看答案
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19.
近1个月，您常感到困倦吗？
无
<1次／周
1-2次／周
≥3次／周
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20.
近1个月，您做事情的精力不足吗？
没有
偶尔有
有时有
经常有
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