无忧岛心理咨询中心·养育工作坊报名表

*1. 姓名
*2. 您的年龄（如：35岁）
*3. 您的学历
*4. 孩子的年龄（如：5岁）
*5. 手机号码
*6. 微信号
*7. 您所在的省市？
省份 城市 区/县
*8. 您对亲子关系的评分？（1-10分。1分：非常糟糕，10分：非常好）
*9. 您在养育过程中有哪些困惑？
*10. 您对本次养育工作坊有什么期待？  
*11. 您通过什么方式了解到本次工作坊？