胃食管反流病与功能性胃肠病调查问卷
您好！本次调查旨在课前筛查，仅作为授课手段，不作为诊断及治疗依据。
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1.
您的性别是？
男
女
不愿透露
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2.
您的BMI（体重指数）属于以下哪一范围？
偏瘦（BMI<18.5）
正常（18.5≤BMI<24）
超重（24≤BMI<28）
肥胖（BMI≥28）
不清楚
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3.
您是否有吸烟习惯？
从不吸烟
偶尔吸烟
经常吸烟
已戒烟
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4.
您是否有饮酒习惯？
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
已戒酒
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5.
近1年内，您是否每周至少出现1次烧心、反流（胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉）症状？
是
否
记不清
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6.
若您有上述烧心、反流症状，持续时间是否超过6个月？
是
否
无上述症状
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7.
近1年内，您是否存在反复的腹痛、腹胀、早饱、嗳气、便秘或腹泻等不适？
是
否
不清楚/未做过相关检查
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8.
若您存在上述胃肠不适症状，哪些因素会诱发或加重症状？（可多选）
进食辛辣/油腻/酸甜食物
饮酒、咖啡或浓茶
情绪紧张、焦虑
熬夜、作息不规律
进食过饱
平卧/弯腰
其他
无上述症状
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9.
您是否完成过胃肠镜检查？
是
否
不清楚
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10.
您是否服用过治疗消化道疾病的药物？
是
否
不清楚
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