健康状况调研问卷
请您根据自身实际情况填写以下健康调研问卷，填写说明：1代表“有”，0代表“没有”，—代表“说不清”
*
1.
年龄
*
2.
体重
*
3.
身高
*
4.
目前的不适（请标明是否孕妇和哺乳期）
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5.
最想解决的症状
*
6.
自述（患病情况和过程，曾服用和正在服用的药物，曾经做过的检查和诊断情况，最主要的调理诉求等；如有身体疼痛（瘙痒），应确切描述疼痛（瘙痒）位置、频率、时长、程度；如有遗传性或其它基础性疾病，要做出说明。）
*
7.
寻求调理咨询的最终目标
*
8.
声低息短少气懒言
1-有
0-没有
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9.
身重（感觉无力身体沉重）
1-有
0-没有
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10.
无热恶寒（比一般人怕冷）
1-有
0-没有
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*
11.
饮食无味
1-有
0-没有
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*
12.
满口津液不思水饮
1-有
0-没有
查看答案
*
13.
喜饮热水热汤
1-有
0-没有
查看答案
*
14.
二便自利（大小便正常通畅）
1-有
0-没有
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15.
自汗盗汗
1-有
0-没有
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*
16.
肢冷（厥逆，即四肢或手足寒凉）
1-有
0-没有
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*
17.
小腹时不时痛或环脐而痛
1-有
0-没有
—说不清
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18.
但欲寐（无精神，总想睡觉）
1-有
0-没有
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19.
身寒而倦（四肢凉，身体蜷缩）
1-有
0-没有
—说不清
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20.
面颊潮红
1-有
0-没有
查看答案
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21.
亢奋（精神不倦）
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22.
虚烦难以入眠
*
23.
声高响亮
*
24.
口臭气粗
*
25.
大小二便不利
*
26.
口渴饮冷
*
27.
潮热（每天固定时间发热）
*
28.
手足心热
*
29.
干咳无痰
*
30.
饮水不休
*
31.
身轻恶热
*
32.
烦躁谵语
*
33.
原因不明发热
*
34.
心胸燥热
*
35.
小便赤短
*
36.
很少渴不思饮
*
37.
总感觉渴
*
38.
渴不能饮（口渴却喝不下水）
*
39.
发热而渴
*
40.
非常渴欲饮水数升
*
41.
多饮多食多尿
*
42.
喜欢喝水
*
43.
水入口即吐
*
44.
喝水常感“噎”
*
45.
日饮水1.5lL以上
*
46.
日饮水1L左右
*
47.
日饮水0.5L以下
*
48.
面部水肿
*
49.
下肢水肿
*
50.
上肢水肿
*
51.
无水肿
*
52.
食欲好（吃嘛嘛香）
*
53.
默默不欲食（没食欲也能吃不少）
*
54.
饥不欲食（有心慌无力等低血糖症状，但无食欲）
*
55.
消食善饥（吃了很多总感觉不饱）
*
56.
多饮多食多便
*
57.
素食为主
*
58.
长期节食或辟谷
*
59.
鱼肉为主
*
60.
每天吃大量蔬菜
*
61.
每天大量水果
*
62.
食物入口即吐
*
63.
心烦喜呕
*
64.
常嗳气打嗝
*
65.
常大吃大喝
*
66.
周大量饮酒3次以上
*
67.
进食速快（狼吞虎咽）
*
68.
细嚼慢咽
*
69.
饮食常感“噎”
*
70.
11点前一般能入睡
*
71.
常12点后入睡
*
72.
20分钟能睡着
*
73.
60分钟以上入睡
*
74.
日睡眠7小时以上
*
75.
日睡眠5小时以下
*
76.
午睡（一般午睡几小时？）
*
77.
睡眠好
*
78.
睡眠质量差白天精力差
*
79.
眼睛常干涩疲劳
*
80.
常眼前象蒙了一层雾气
*
81.
常头晕目眩
*
82.
严重失眠
*
83.
多梦且梦境清晰
*
84.
睡觉会经常醒来难以入睡
*
85.
常一觉天明
*
86.
无积食无便秘但愤懑睡不着
*
87.
白天总闭眼想睡睡不着
*
88.
体温正常
*
89.
身体局部发热
*
90.
微热（36.5～37.5）
*
91.
中低热，（37.5～38.5）
*
92.
中高热（38.5～40）
*
93.
高热（40以上）
*
94.
体温低于正常值
*
95.
发热恶寒
*
96.
发热恶热
*
97.
无热恶寒
*
98.
低温恶寒
*
99.
往来寒热（一会发冷一会发热，发热时不怕冷，感觉冷时体温不高）
*
100.
潮热（每天固定时间段发中高热热）
*
101.
昼热夜凉（白天热晚上正常）
*
102.
夜热早凉（晚上热白天正常）
*
103.
午后发热（每天下午体温偏高，其它时间正常）
*
104.
长期无名热
*
105.
背部恶寒
*
106.
手足心发热
*
107.
手足冰冷
*
108.
身酸软倦怠
*
109.
身体自觉沉重或疼痛
*
110.
颈项以上或红或肿或热或疼
*
111.
虚烦不得眠（无积食无便秘但睡不着）
*
112.
烦躁欲死（躁狂状态）
*
113.
但郁闷
*
114.
常口苦
*
115.
常口干
*
116.
常喉咙发干
*
117.
感觉口里有甜味
*
118.
感觉口里没滋味想吃味道重的东西
*
119.
精神抑郁
*
120.
上热下寒（感觉身体上部发热下部寒凉）
*
121.
晕眩（头晕目眩）
*
122.
前额疼（伴有呕吐或口吐涎沫）
*
123.
眼眶疼或眉楞骨疼（疼时眼睛难睁）
*
124.
太阳穴区域疼
*
125.
偏头疼（即头两侧疼）
*
126.
头顶疼
*
127.
后脑勺疼
*
128.
经期头疼（经期或经前几天头疼）
*
129.
高血压头疼（头疼发作时血压偏高）
*
130.
耳鸣
*
131.
耳痒分泌物多
*
132.
口腔溃疡
*
133.
经期或经前几天口腔溃疡
*
134.
如有未尽内容，请录入补充信息
*
135.
疼无定处（游走性疼痛）
*
136.
腰疼（肾区对应位置疼）
*
137.
胸口下方至肚脐上方区域胀疼
*
138.
胸疼（上至两乳周边下肢肚脐周边）
*
139.
心绞痛（胸骨后部阵发性压榨性疼痛，可引发左上肢疼痛，每次3～5分钟）
*
140.
心慌或心悸
*
141.
右胁下胀闷或疼痛
*
142.
左胁下胀闷或疼痛
*
143.
下腹疼（肚脐即下方区域）
*
144.
下腹胀满（肚脐及下方区域）
*
145.
环脐而痛，左下腹疼（肚脐左下方）
*
146.
右下腹疼（肚脐右下方）
*
147.
局部皮肤剧烈瘙痒
*
148.
局部皮肤剧烈疼痛
*
149.
胸部时常会有胀闷感
*
150.
说话时有气无力
*
151.
如有未尽内容，请录入补充信息
*
152.
鼻塞鼻涕喷嚏
*
153.
鼻腔干痒不适
*
154.
上呼吸道干痒不适
*
155.
流鼻血
*
156.
鼻炎
*
157.
干咳（无喘息）
*
158.
咳喘（咳嗽时带动胸腹，自觉胸闷气短）
*
159.
咳嗽昼轻夜重或坐轻卧重
*
160.
胸闷
*
161.
胸闷昼轻夜重或坐轻卧重
*
162.
咽疼或咽喉红肿或咽喉化脓
*
163.
打呼噜
*
164.
睡眠呼吸暂停
*
165.
如有未尽内容，请录入补充信息
*
166.
大便正常
*
167.
大便量少感觉拉不净，大便难排
*
168.
肠道激惹（受刺激即可致腹泻）
*
169.
肛门坠胀感（总有便意无排便）
*
170.
长期便秘
*
171.
长期三天以上一次大便
*
172.
一天三次以上排便
*
173.
便秘（长期便干）
*
174.
便溏（长期便不成形）
*
175.
常有水样便
*
176.
完谷不化（大便可见未消化食物）
*
177.
脓血便样（污血）
*
178.
大便带血（鲜红血）
*
179.
大便时溏时秘
*
180.
大便前硬后溏
*
181.
长期用泻药通便
*
182.
小便清长
*
183.
小便赤短
*
184.
尿频尿急尿等待
*
185.
小便疼痛
*
186.
小便难以排出
*
187.
小便淋漓不尽
*
188.
小便混浊起泡
*
189.
乳糜尿
*
190.
尿蛋白阳性
*
191.
尿血（可见红色）
*
192.
尿隐血阳性
*
193.
小便每天三次以下
*
194.
尿崩（严重多饮多尿）
*
195.
尿潴留
*
196.
尿道炎
*
197.
急性尿路感染
*
198.
尿肌酐异常
*
199.
尿酮体阳性
*
200.
尿电解质（钾钠）异常
*
201.
小便正常（尿液清澈，淡黄色，气味轻微，一次排尿150ml～300ml，无泡沫）
*
202.
持续有汗
*
203.
汗时有时无
*
204.
汗后体温下降随后上升
*
205.
持续无汗
*
206.
体温持续较高但汗不出
*
207.
平时容易出汗
*
208.
平时很少出汗
*
209.
干燥症（从不出汗）
*
210.
严重手汗
*
211.
严重脚汗
*
212.
经常盗汗
*
213.
汗漏不止四肢冰凉
*
214.
常头部出汗
*
215.
常背部出汗
*
216.
易出汗
*
217.
汗出怕风易感冒
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