学龄前儿童口腔涂氟家长知情同意书

[龋病的危害]

口腔健康是全身健康的基础,龋齿(蛀牙、虫牙)是危害儿童健康常见疾病。牙患龋齿将严重影响口腔的咀嚼功能,影响食物的消化,严重的可影响儿童的生长发育。不仅如此,乳牙因龋齿缺失还可能继发根尖周炎,导致恒牙釉质发育障碍。同时,乳牙因龋缺失,可导致恒压萌出后牙列错乱,甚至发生较严重错合畸形。多个牙齿发生龋齿时,将不可避免地影响发音和面部美观,进而影响孩子的生活、学习及身心健康。

[氟化物的适应症]

非过敏体质、无哮喘病史、无口腔溃疡或牙龈疾病、目前没有服用其他药物以及其他含氟制剂。

[注意事项]

尽量不要在空腹状况下全口牙列涂氟,最好是使用前进食。使用前最好清洁牙面。涂氟45分钟内不要进食;四小时内不能进食较硬食物,当天晚上不要刷牙。一年进行两次涂氟。

[涂氟过程]涂氟工作将由专业医务人员进行。涂氟的方法非常简单,没有疼痛和不舒服的感觉、儿童易于接受。

尊敬的家长:

请您认真阅读以上内容,如实告知您孩子的状况,有不明事项请咨询涂氟医生。如果您的孩子符合适应症,并同意接受免费局部用氟预防龋病的服务,请您将您的意见签署,及时交给幼儿园。谢谢!

*1. 幼儿姓名
*2. 过敏体质
无
有
*3. 哮喘病史
*4. 患有口腔溃疡或牙龈疾病
*5. 目前服用其他药物以及其他含氟制剂
*6. 家长意见
*7. 家长签名
点击开始签名
*8. 日期
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