六年级家长问卷调查
尊敬的家长：好！我是六年（1）班的班主任。为了帮助孩子顺利度过小升初关键期，实现家校共育，特制定此问卷。请根据家庭真实情况填写，所有信息仅用于教育教学研究，严格保密。感谢您的信任！
一、家庭基本情况
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1.
1. 学生姓名：
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2.
2. 学生性别：
男
女
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3.
3. 家庭现居住地址（写到小区或村名即可）：
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4.
4. 家庭类型：
普通家庭（父母共同生活并共同抚养孩子）
单亲家庭（父母离异或一方去世，由一方抚养）
重组家庭（父母再婚，家庭成员有继父/继母）
留守儿童（父母双方均在外地务工，由祖辈或其他亲戚监护）
半留守儿童（父母仅一方在外地务工，另一方在本地）
其他
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5.
5. 孩子目前实际与谁长期居住在一起？（可多选）
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
兄弟姐妹
其他亲戚
托管机构/寄宿
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6.
6. 主要负责孩子日常生活照料的人是谁？
父亲
母亲
父母共同照料
祖辈（爷爷奶奶/外公外婆）
其他亲戚
托管机构老师
孩子自理
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7.
7. 主要负责孩子学习监督与辅导的人是谁？
父亲
母亲
父母共同负责
祖辈
校外辅导班/家教
孩子自己独立完成，无人监督
其他
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8.
8. 方便紧急联系的第一联系人姓名及电话：
姓名
电话
9.
第二联系人姓名及电话（选填）：
姓名
电话
二、学习与行为习惯
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10.
9. 孩子完成每天的家庭作业通常需要多长时间？
1小时以内
1-1.5小时
1.5-2小时
2小时以上
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11.
10. 您认为孩子目前最需要改善的学习习惯是？（请选择2项）
最少选择 2 项， 最多选择 2 项
注意力不集中，容易分心
做事拖拉，没有时间观念
不爱阅读，知识面窄
依赖答案或家长辅导，缺乏独立思考
书写潦草，卷面不整洁
不会整理书包和资料，丢三落四
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12.
11. 孩子是否有独立使用手机或平板的习惯？主要用于什么？（可多选）
学习查资料/上网课
刷短视频
玩手机游戏
社交聊天（微信/QQ等）
基本不碰电子产品
其他
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13.
12. 孩子是否有参加校外辅导班或兴趣班？
没有参加
有，文化课类（语数英等）
有，艺术体育类（音乐/美术/体育等）
两者都有
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三、心理状态与亲子沟通
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14.
13. 近半年，孩子是否出现过以下情况？（可多选）
经常顶撞家长或老师
频繁抱怨学业压力大、不想上学
突然不爱说话，回避与家人交流
睡眠质量差或食欲明显变化
对以前喜欢的事情失去兴趣
以上均无，情绪状态稳定
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15.
14. 您与孩子的日常沟通频率如何？
每天都有深入交流
偶尔聊聊学习情况
只有周末才交流
很少交流，不知道该说什么
长期不在孩子身边，沟通困难
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16.
15. 您与孩子的关系如何？
非常亲密，孩子信任我
一般，能正常说话但不会聊心里话
比较紧张，经常吵架或冷战
聚少离多，感情疏远
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四、家校合作与期望
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17.
16. 本学期，您最希望老师重点关注孩子哪些方面？（请选择2项）
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18.
17. 您是否愿意为班级活动提供支持？（可多选）
五、开放型问答
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19.
18. 请用3个关键词形容您孩子的性格。
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20.
19. 您目前对孩子最担忧或最焦虑的问题是什么？
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21.
20. 您对班级管理或新老师还有什么建议或想说的话吗？
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